FORMULIR PELAYANAN AMBULANCE

RSBS/BID.KEP/FORM/0 01/01/2018 Revisi 000

Nama Pasien : …………………………………………………………….L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir/Umur :…………………………./……….Th

Jika pasien tidak berasal dari RS Budi Sehat Purworejo, Nama Contact Person : ………………………

Tanggal keberangkatan :…………………….. Waktu keberangkatan:………………..WIB

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ………………………………………………………………..
Kondisi pasien :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………………..
Tanda vital :
Tekanan darah :…….. /…….. mmHg Nadi :……… x/menit
Respirasi : …………………… x/menit Saturasi O2 : ……………..

Mohon diisi dengan lengkap

Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RS Budi Sehat Purworejo :
…………………………………………………………………
Kabupaten/Kota …………………………………………….
Jika pasien berasal dari RS Budi Sehat Purworejo :
Ruang : …………………………..

Tujuan :
………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota ………………………………………………

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :

Syringe pump……………………...
Infusion pump……………………...
Alat lain, jelaskan :
…………………………………………
……………………………………….
Oksigen……………………(KN/RM/NRM)
Monitor………………………………………
Obat2an yang mungkin diperlukan :
……………………………………………
……………………………………………

Perujuk Keluarga Penerima Rujukan

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang