SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU MITRA HUSADA

No.SEP : 0342R0581120V001563
Tgl.SEP : 2020-11-19 Peserta : PENERIMA PENSIUN SWASTA
No.Kartu : 0002142453824 ( MR. 013012 ) COB :-
Nama Peserta : PETRUS PALITAK (L) Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1947-08-18 Kls.Rawat : Kelas 2
No.Telepon : 081245674823 Penjamin
Sub/Spesialis :-
DPJP Yg Melayani : HJ HAERANI RASYID
Faskes Perujuk : RSU MITRA HUSADA
Diagnosa Awal : K30 - Dyspepsia
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
*Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi ________________
dan menempati kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas
sesuai aturan yang berlaku).

Cetakan ke 3 04-12-2020 10:59:32