SELF ASSESMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
KLINIK PRATAMA SELAMAT BULAN AGUSTUS 2022
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No Elemen Penilaian
KRITERIA
urut
PKP 1: Hak 1 Tersedia bukti klinik
Pasien & Kel mensosialisasikan hak dan kewajiban Foto Sosialisasi sesama
pasien. (D,O)
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya (D,W)
4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
5 Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik Flow Chart
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)
Fakta dan Analisis Ada/Tidak Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Regulasi Simulasi Nilai Capaian
(✔ )
- SOP Hak dan Kewajiban, - Bukti sosialisasi tentang hak dan Bukti adanya media cetak 5 49.24%
kewajiban pasien dapat berupa atau media elektronik yang
petugas, tetap muka, media cetak dan atau berisi informasi hak dan
media elektronik kewajiban pasien
Foto Bukti penjelasan hak dan kewajiban Petugas pendaftaran: cara dan proses 5
pasien kepada pasien dan atau menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
keluarga dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Foto Bukti evaluasi pemahaman pasien Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 5
terhadap hak dan kewajiban pasien mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, penanggung 5
membantu pasien dengan jawab klinik tentang adanya pasien
kebutuhan khusus atau dengan kebutuhan khusus atau kondisi
kondisi khusus untuk khusus dan bagaimana memenuhi hak-
memperoleh hak dan hak pasien bagai pasien dengan
memenuhi kewajiban kebutuhan khusus atau kondisi khusu
Formulir Tempat khusus untuk Petugas pendaftaran, petgas yang 5
menerima keluhan, petugas melayani keluhan, penanggung jawab
yang melayani keluhan, klinik: apa yang dilakukan untuk
media untuk menampung menerima keluhan dari pasien atau
keluhan keluarga terhadap pelayanan di klinik
Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan Petugas pendaftaran, petgas yang 5
terhadap keluhan yang dapat diobservasi melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Tindak lanjut petugas Bukti dokumentasi jika ada Petugas pedaftaran, petugas yang 5
pengaduan, analisis dan tindak melayani keluhan, penanggung jawab
lanjut klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
PKP 2: Klinik 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan Pernyataan persetujuan Bukti dilakukan informed consent 5
Melibatkan tindakan kedokteran dan Tindakan Medis dan Lembar untuk tindakan kedokteran yang
Ps & Kel dlm Informasi Tindakan Medis ditetapkan harus diakukan informed
Proses terdokumentasi di rekam medik pasien consent
Asuhan (D)

2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
Doumen pasien mengetahui
Bukti dokumentasi dalam rekam PPA: bagaimana menjelaskan pada 5
medis tentang penyampaian pasien atau keluarga tentang rencana
informai pada pasien atau keluarga asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
tentang rencana asuhan, diagnosis, hasil asuhan, dan bagaimana
kemungkinan hasil asuhan pendokumentasiannya

PKP 3: 1 Ada prosedur pendaftaran yang SOP/Prosedur SOP pendaftaran 5

Penerimaan ditetapkan (R)
Pasien Klinik

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran Doumen Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 5
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) dengan SOP proses pendaftaran

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan SOP Skrining 5

(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai Bukti Skrining Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara 5
regulasi yang ditetapkan (W,O) melakukan skrining

PKP 4: 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan 5
Pengkajian oleh PPA dalam penetapan diagnosis rekam medis pencatatannya dalam rekam
Pasien medis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
2 Kajian awal sekurang kurangnya dokumentasi kajian awal dalam 0
memuat data a) sampai e) (D) rekam medis yang memuat a sd e
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk dokumentasi kajian ulang dalam 0
CPPT dan terdokumentasi di Rekam CPPT/rekam medis
Medik (D)
PKP 5: 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA Dokumen dokumentasi rencana asuhan oleh 5
Rencana dan terdokumentasi di rekam medik PPA dalam rekam medis
Asuhan &
Pelaksanaan pasien (D)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan Dokumen dokumentasi pelaksanaan asuhan 5

terdokumentasi di rekam medik pasien oleh PPA dalam rekam mdis
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi Dokumen dokumentasi evaluasi berkala 5
secara berkala oleh pemberi asuhan rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
(D)
PKP 6: Pel. 1 Ada pelayanan promotif dan preventif Dokumen
Promotif & yang dilakukan secara berkala (D,W).
Preventif
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan Dokumen
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
PKP 7: Pel Ps 1 Ada penetapan pelayanan pasien SK
Risti & risiko tinggi pada klinik ®
Penyediaan
Pel Risti
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian SOP
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)
PKP 8: Pel 1 Ada prosedur pelayanan anestesi dan
Anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
Bedah
2 Anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. (D,O,W)
3 Dilakukan pemantauan status
fisiologis pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Pemantauan dan evaluasi paska
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
PKP 9: Pel 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
Gizi yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
Jadwal pelayanan promotif dan PPA, Penganggung jawab klinik: 5
preventif, Bukti pelaksanaan pelayanan preventif dan promotif apa
pemberian pelayanan promotif dan saja yang diberikan, dan bagaimana
preventif dilakukan secara berkala proses pelaksanaannya
Laporan pelaksanaan program 5
promotif dan preventif
regulasi (SOP) tentang 5
pelayanan pasien risiko
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada
maksud dan tujuan
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 5
risiko tinggi dan pelayanan risiko dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
SOP anestesi, SOP 5
bedah
Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 5
yang melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
melakukan tindakan bedah yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan
Dukumentasi proses anestesi dalam 5
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam 5
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam 5
rekam medis
5
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas 10
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
 2 Bukti kajian kebutuhan gizi dan
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
PKP 10: 1 Dokter melaksanakan pemulangan
Pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut
& Tndak
Lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
Perawatan dan kriteria pemulangan. (D)
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3 Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
PKP 11: Pel 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
Rujukan pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan atau
keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan pasien
dalam rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan
SOP rujukan
Bukti dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain
10
Petugas gizi dan perawat: proses 10
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
petugas gizi, perawat, dokter tentang 10
edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan
10
PPA: proses pemulangan pasien, dan 10
dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian 10
informasi/edukasi pada pasien pulang
5
PPA: bagaimana memastikan fasyankes 5
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien
PPA: proses penyampaian informasi 5
rujukan dan persetujuan rujukn
Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 5
transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) Daftar jejaring rujukan 5
PKP 12: 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
Penyel. medis (D)
Rekam
Medis
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)
PKP 13: Pel 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
Laboratoriu laboratorium yang disediakan (R).
m pelayanan laboratorium
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)
3 Klinik menetapkan rentang nilai
normal (D)
4 Ada bukti reagensia esensial tersedia
dan dikelola dengan baik. (D, W)
Bukti penyelenggaraan rekam medis 5
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba
Bukti kelengkapan pengisian rekam 5
medis oleh PPA
Regulasi tentang tata 5
cara penyimpanan,
peminjaman , dan
pemusnahan rekam
medis (dapat berupa
kebijakan, panduan,
atau SOP)
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan rekam 0
medis, letak dokumen rekam medis medis dengan pembatasan
disimpan baik di ruang rekam akses hanya oleh petugas
medis, maupun di tempat yang berwenang
pelayanan
Regulasi tentang 0
penetapan jenis-jenis
yang diediakan
Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi 0
jawab laboratorium, dan kesesuaian penanggung jawab lab
persyaratan kompetensi dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens
Penetapan rentang nilai normal 0
pada form jawaban laboratorium
Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium: 0
reagen esensial dan bahan lain yang ketersediaan reagen esensial dan
diperlukan untuk pelayanan bahan lain, pelabelan dan
laboratorium. Bukti pelaksanaan penyimpanannya
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
 5 Ada prosedur untuk hasil SOP pelaporan dan Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium: 0
laboratorium kritis. (R, D,W) tindak lanjut hasil lab serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
kritis lab kritis tindak lanjut hasil lab kritis

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ SOP rujukan spesimen 0

atau pengguna layanan, (R) dan atau pengguna
layanan, jika
pemeriksaan lab tidak
bisa dilakukan di klinis

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium: proses 0
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan dan PME lihat dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME dan
pelaksanaan PME pencatatannya
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
PKP 14: Pel 1 Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan 10
Radiologi pelayanan radio diagnostik (R) radiodiagnostik
Diagnostik

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai Bukti dokumen pelaksanaan 10

dengan prosedur yang ada termasuk pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi
keamanan radiasi (D)
PKP 15: Pel. 1 Pengelolaan dan pelayanan sediaan Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 5
Kefarmasian farmasi yang baik. (D,O,W) pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
BMHP: mulai dari order, dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

2 Tersedia daftar formularium obat Formularium obat klinik 5

klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur Regulasi : Kebijakan dan 5
pengadaan obat sesuai dengan atau SOP pengadaan
obat
regulasi (R)
4 Dilakukan pengkajian resep dan Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 5
pemberian obat dengan benar . bukti pelaksanaan kajian pemberian resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
obat dengan benar pelaksanaan kajian benar
(D,O,W) pemberian obat dengan
benar

5 Tersedia bukti pemberian informasi Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu 5
obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O) tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

6 Rekonsiliasi obat pada pelayanan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 5
rawat inap (D,O,W) yang dicatat dalam form rekonsiliasi rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis
 7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, (D,O,W)
8 Melakukan pelaporan obat narkotika
dan psikotropika (D,O,W)
9 Penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, (D,O,W)
10 Ada prosedur penanganan obat
kadaluarsa/rusak (R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
KET:
NILAI 0 Tidak ada < 20 %
5 Ada sebagian: 20 - 80 %
10 Ada Lengkap: > 80%
Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 5
obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
farmasi diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 5
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika
SOP penyimpanan dan Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 5
pelabelan obat high obat high alert penyimpanan dan penggunaan obat
alert high alert
Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat kadaluwarsa Penanggung jawab farmasi: bagaimana 5
penanganan obat atau rusak penanganan obat kadaluarsa atau
kadularsa atau rusak rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 5
MESO monitoring dan pencatata efek
samping obat
Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 5
pelaporan medication yang dilakukan jika terjadi medication
error error
Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 5
hanya obat darurat medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan