SELF

K
BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK)
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
TKK 1: 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang Ada SK Peanggung Jawab Klinik ttg
Pengorganisas ditetapkan pihak yang berwenang (R) visi, misi, dan Tujuan Klinik dan
ian Klinik ada leaflet/banner tentang visi,
misi, Tujuan Klinik

2 Tersedia struktur organisasi klinik yang Ada SK Pemilik/Penanggung

ditetapkan oleh pejabat berwenang (R) Jawab Klinik ttg Struktur
Organisasi Klinik
3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, Ada SK Peanggung Jawab Klinik
wewenang yang ditetapkan. (R) tentang Uraian Tugas, tanggung
Jawab, dan wewenang .
TKK 2: Tata 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan Ada hasil Analisis kebutuhan
Kelola SDM tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan tenaga, rencana kebutuhan
jenis kebutuhan layanan (D,W) tenaga dan bukti upaya
pemenuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis, dan kompetensi.

2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Ada file kepegawaian untuk tiap
diperbaharui secara berkala. (D,W) pegawai yg meliputi: Ijazah, STR,
SIP, Uraian Tugas, Penilaian
Kinerja, Sertifikat pelatihan, rician
kompetensi.

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) Ada hasil evaluasi kinerja pegawai
sesuai dengan regulasi…....

TKK 3: tATA 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan

kELOLA perundang-undangan yang berlaku (D)
Fasilitas dan
Keselamatan

2 Ada Penanggung jawab fasilitas (R)

3 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi
a) sampai g) (D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D,
O)

5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan

pengawasan akses keluar masuk fasyankes (D,O)

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O)

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik

serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti

pemeliharaan APAR. (D,O)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang

jelas (O).

10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O).

 11 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti
izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O)

TKK 4: Tata 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja

Kelola Kerja sama yang jelas (D)
Sama

2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja

pihak yang melakukan kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak

lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum di dalam kontrak (D, W)

KET:
NILAI 0 Tidak ada < 20 %
5 Ada sebagian: 20 - 80 %
10 Ada Lengkap: > 80%
 SELF ASSESMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
KLINIK: …....................... BULAN:….....

Ada/Tidak
Dokumen Regulasi Dokumen Bukti
(✔)
SK Visi, misi, tujuan klinik

SK Struktur organisasi klinik yang

v ditetapkan oleh pemilik.

Uraian tugas, tanggung jawab,

v wewenang sebagai lampiran dari
struktur organisasi klinik
Hasil analisis kebutuhan tenaga,
rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan kebutuhan
v tenaga sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk

tiap pegawai meliputi ijasah, STR,
SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
v kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja

evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
v tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

daftar perijinan, lampiran perijinan

sesuai dengan daftar (Izin
operasional, izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3,ijin
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb
yang masih berlaku)

SK penanggung jawab fasilitas,

lenngkap dengan uraian tugasnya
yang diberi tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan keamanan
Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang
penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.

Daftar inventaris klinik bergerak,

tetap, alkes non alkes, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

Daftar tempat berisiko keamanan.

Dokumen bukti dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes: contoh presensi petugas
sekurity, jadwal jaga petugas
sekurity, laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua.

Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak
ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan

TPS domestik, MOU sampah

domestik

Daftar dan peta penempatan APAR

sesuai ketentuan bukti
pemeliharaan APAR

SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan

merokok
Daftar inventaris seluruh peralatan
medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi berikut
bukti pemeriksaan, pemeliharaan,
uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

Daftar seluruh kontrak manajemen

dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga

Dokumen kontrak berisi indikator

kinerja pihak ketiga.

Dokumen bukti pengukuran

indikator kontrak ( bukti monitoing),
bukti analisis dan hasil analisis
digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak
NIK

Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian

Visi misi diketahui publik 10.00%
(dipasang di area yang dapat
diakses publik) 10

bagan struktur orgnisasi

klinik 10

Penanggung jawab klinik,

pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya 0

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian
0

0
 0

kondisi sarana dan

pemeliharaannya
0

Upaya-upaya yang dilakukan

untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses,
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb 0

Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit
di tempat B3 berada. IPAL

Proses pengelolaan sampah

domestik, dan air limbah
0

Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR

APAR di klinik (tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), Exp Date, 0
kelengkapan pin dll

Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi

dan penanda sesuai regulasi, 0
titik kumpul
Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar 0
rokok
Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
operasional peralatan medis 0

Penanggung jawab klinik:

monitoring dan evaluasi terhaap
kinerja pihak ketiga
0
 SELF

BAB III. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
PMKP 1: 1 Penanggung Jawab Klinik
Upaya menetapkan Penanggung Jawab atau
Peningkatan
Mutu & Tim Mutu (R)
Keselamatan
Pasien

2 Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R,D,W)

3 Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun dan dilakukan
mitigasi risiko (D)
5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi
risiko (D,W)

PMKP 2: 1 Tersedia bukti identifikasi pasien

Penerapan sebelum intervensi kepada pasien
Sasaran
Keselamatan sesuai dengan kebijakan dan
Pasien prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

3 Tersedia bukti pengelolaan

keamanan obat risiko tinggi (O)

4 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi layanan yang
akan melakukan Tindakan sesuai
kebijakan dan prosdur yang
ditetapkan yang didokumentasikan
di Rekam Medis pasien (D,W)

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

Safety Checklist yang
didokumentasikan di Rekam
Medispasien. (D, W)

6 Ada media Informasi penerapan

kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O,W,S)

7 Ada prosedur yang ditetapkan Klinik

dalam mencegah pasien cedera
karena jatuh
8 Ada bukti Implementasi langkah-
langkah pencegahan pasien jatuh
(D,O,W)
PMKP 3: 1 Klinik menetapkan kebijakan dan
Pencegahan
Pengendalia prosedur PPI di Klinik ®
n Infeksi

2 Ditetapkan program PPI di Klinik (R)

3 Ada petugas yang kompeten yang

bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi
(D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan
tangan dan staf Klinik mampu
mempraktekkan langkah-langkah
kebersihan tangan (D,O,W)

5 Tersedia bukti pelaksanaan Program

PPI di Klinik.

KET:
NILAI 0 Tidak ada < 20 %
5 Ada sebagian: < 80 %
10 Ada Lengkap: > 80%
 SELF ASSESMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
KLINIK: …....................... BULAN:….....
AMATAN PASIEN (PMKP)
Ada/Tidak
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu

SK penetapan indikator mutu

Prosedur dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh
Regulasi tentang PPI (dapat
berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di Klinik)

regulasi dan SPO tentang progam

PPI di klinik
SK penanggung jawab PPI
R AKREDITASI KLINIK
..... BULAN:….....

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab Klinik,

dan tindak lanjut terhadap Penanggung Jawab atau
indikator mutu. Bukti laporan Tim Mutu: proses
kepada Penanggung Jawab Klinik pemilihan, pengumpulan
dan pemilik data, analisis, tindak
lanjut indikator mutu

Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,

dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaporan dan tindak
lanjut IKP

Daftar risiko klinik

Bukti tindak lanjut mitigasi risiko Penanggung Jawab Klinik,

(FMEA) Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaksanaan mitigasi
risiko ( FMEA)

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,

identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran:
proses identfikasi pasien
Dokumentasi komunikasi efektif
pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat risiko
tinggi (high alert)

Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:

operasi/tindakan medis oleh proses penandaan sisi
pemberi layanan yang akan operasi, proses
melakukan tindakan, ada bukti penggunaan surgical
pelaksanaan tindakan medis safety check list pada
checklist, bukti dokumentasi dalam tindakan
rekam medis operasi/tindakan medis

Bukti Surgical Safety Checklist yang Dokter, dokter gigi:

didokumentasikan dalam Rekam proses penandaan sisi
Medisn paien operasi, proses
penggunaan surgical
safety check list pada
tindakan
operasi/tindakan medis

Media Informsi penerapan Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:
kebersihan tangan sesuai kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
ketentuan WHO pada pelayanan kebersihan
pasien tangan
sesuai
ketentuan
WHO

Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen

dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh
bukti monitoring pelaksanaan klinik
(form monev)

Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara

tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
sesuai dengan dan 5 momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

Bukti pelaksanaan program PPI observasi proses

pelaksanaan
program PPI
Nilai Capaian
45.00%

5
5

5
5

10

5
 SELF A
KL
BAB II. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut
PKP 1: Hak 1 Tersedia bukti klinik
Pasien & Kel mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien. (D,O)

2 Tersedia bukti petugas menjelaskan

tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia petugas, media atau tempat

untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik

dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan

tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)

PKP 2: Klinik 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

Melibatkan tindakan kedokteran dan
Ps & Kel dlm
Proses terdokumentasi di rekam medik pasien
Asuhan (D)
 2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

PKP 3: 1 Ada prosedur pendaftaran yang

Penerimaan ditetapkan (R)
Pasien Klinik
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan
(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
PKP 4: 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien
Pengkajian oleh PPA dalam penetapan diagnosis
Pasien
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk
CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
PKP 5: 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA
Rencana dan terdokumentasi di rekam medik
Asuhan &
Pelaksanaan pasien (D)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan

terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
PKP 6: Pel. 1 Ada pelayanan promotif dan preventif
Promotif & yang dilakukan secara berkala (D,W).
Preventif

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
PKP 7: Pel Ps 1 Ada penetapan pelayanan pasien
Risti & risiko tinggi pada klinik (R)
Penyediaan
Pel Risti
 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)

PKP 8: Pel 1 Ada prosedur pelayanan anestesi dan

Anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
Bedah
2 Anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. (D,O,W)

3 Dilakukan pemantauan status

fisiologis pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra

bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
PKP 9: Pel 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
Gizi yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)

2 Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
PKP 10: 1 Dokter melaksanakan pemulangan
Pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut
& Tndak
Lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
Perawatan dan kriteria pemulangan. (D)

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien

dalam rekam medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

PKP 11: Pel 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan

Rujukan pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
PKP 12: 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
Penyel. medis (D)
Rekam
Medis

2 Ada bukti rekam medis diisi secara

lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)

PKP 13: Pel 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

Laboratoriu laboratorium yang disediakan (R).
m
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai

normal (D)
4 Ada bukti reagensia esensial tersedia
dan dikelola dengan baik. (D, W)

5 Ada prosedur untuk hasil

laboratorium kritis. (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/

atau pengguna layanan, (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
PKP 14: Pel 1 Klinik menerapkan prosedur
Radiologi pelayanan radio diagnostik (R)
Diagnostik
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
PKP 15: Pel. 1 Pengelolaan dan pelayanan sediaan
Kefarmasian farmasi yang baik. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat

klinik (D)
 3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
4 Dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar .
(D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi

obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Rekonsiliasi obat pada pelayanan

rawat inap (D,O,W)

7 Tersedia obat emergensi pada unit-

unit dimana diperlukan, (D,O,W)

8 Melakukan pelaporan obat narkotika

dan psikotropika (D,O,W)

9 Penyimpanan obat termasuk obat high

alert yang baik, (D,O,W)

10 Ada prosedur penanganan obat

kadaluarsa/rusak (R, D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)

KET:
NILAI 0 Tidak ada < 20 %
5 Ada sebagian: 20 - 80 %
10 Ada Lengkap: > 80%
 SELF ASSESMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
KLINIK: …....................... BULAN:….....

Ada/Tidak Dokumen Bukti

Regulasi
(✔)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti penjelasan hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan atau
keluarga

Bukti evaluasi pemahaman pasien

terhadap hak dan kewajiban pasien

Bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent
 Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan

SOP pendaftaran

SOP Skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA dalam

rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e
dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

regulasi (SOP) tentang pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
 Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

SOP anestesi, SOP bedah

Bukti kompetensi tenaga medis

yang melakukan anestesi dan
melakukan tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi dalam

rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau

keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
 Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien pulang

dalam rekam medis

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan
SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Regulasi tentang tata cara

penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)
 Dokumen peminjaman rekam
medis, letak dokumen rekam medis
disimpan baik di ruang rekam
medis, maupun di tempat
pelayanan

Regulasi tentang penetapan jenis-

jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan
Profil kepegawaian Penanggung
jawab laboratorium, dan kesesuaian
persyaratan kompetensi

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium
Bukti pencatatan ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain yang
diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti penatatan dan pelaporan,

hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Regulasi : Kebijakan dan atau SOP
pengadaan obat

Bukti pelaksanaan kajian resep dan

bukti pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi
obat dalam rekam medis

Bukti monitoring dan penggantian

obat emergensi oleh petugas
farmasi

Kartu stok obat narkotika dan

psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

SOP penyimpanan dan pelabelan Daftar obat high alert

obat high alert

Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat kadaluwarsa

penanganan obat kadularsa atau atau rusak
rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO

Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error

pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik

hanya obat darurat
ASI KLINIK
:….....
Observasi
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien
Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban
Tempat khusus untuk
menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan,
media untuk menampung
keluhan
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Wawancara
Simulasi Nilai
0
Petugas pendaftaran: cara dan proses 0
menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0
mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung 0
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana memenuhi hak-
hak pasien bagai pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusu
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di klinik
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
0
 PPA: bagaimana menjelaskan pada 0
pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya

Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 0

dengan SOP proses pendaftaran
0

Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara 0

melakukan skrining
Proses kajian pasien dan 0
pencatatannya dalam rekam
medis

PPA, Penganggung jawab klinik: 0

pelayanan preventif dan promotif apa
saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya

0
 PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0

tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan

Petugas gizi dan perawat: proses 0

pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter tentang 0

edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan
 0

Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan 0

dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian 0
informasi/edukasi pada pasien pulang

PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0

yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien

PPA: proses penyampaian informasi 0

rujukan dan persetujuan rujukn

Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 0

transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain

0
0

0
Tempat penyimpanan rekam 0
medis dengan pembatasan
akses hanya oleh petugas
yang berwenang

Cocokkan kompetesi 0
penanggung jawab lab
dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens

Penanggung jawab laboratorium: 0

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium: 0

bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab kritis
0

Proses pelaksanaan PMI, lihat Peanggung jawab laboratorium: proses 0

dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan PMI dan PME dan
PME pencatatannya

Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 0

pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
dan BMHP

0
 0

Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0

resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar

Proses edukasi pada waktu 0

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat

Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus

Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0

obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika

Peletakan dan pelabelan obat Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert
Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
penanganan obat kadaluarsa atau
rusak
Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
monitoring dan pencatata efek
samping obat
Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0
yang dilakukan jika terjadi medication
error
Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0
medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan
Capaian
0.00%