DP. C.

3-27 Rev #01

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN

NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

1. Nama Generik ;……………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Dagang ;
3. Bentuk Sediaan dan Kekuatan ;
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan ;

tidak ada
ada, yaitu;

5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan);

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
6. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir)
a. __________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah tercantum
perlu dihapuskan?
a. Ya
b. Tidak
Alasan;_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Mengetahui; Denpasar,

Manajer Pelayanan Medis Yang Mengusulkan

(______________________) (__________________)

Catatan; Formulir ini harus diisi lengkap, di cap stempel bagian/departemen dan dikirim kepada ; Ketua
Komite Farmasi dan Terapi RSU Surya Husadha;

(_________________)
DP. C. 3-27 Rev #01