Madiun, 4 Mei 2021

Kepada
Yth BAPAK BUPATI MADIUN
melalui
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Madiun
di
CARUBAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : ERLIS DWI HANDAYANI, S.Pd.,SD.
b. NIP : 198808212020122043
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (llUa)
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas Ahli Pertama
e. Unit Kerja : SDN Mlilir 03, Kec. Dolopo
t. lnstansi :Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
g. TemPat / Tanggal Lahir : Madiun,21 Agustus 1988
h. Agama : lslam
i.Alamat Rumah : Ds. Mlilir, RT. 007, RW. 003, Kec. Dolopo, Kab.
Madiun

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya: pada tanggal 19 Agustus 2013
bertempat di Dolopo telah melangsungkan perkawinan yang KESATU dengan seorang LAKI-
LAKI tersebut di bawah ini:
a. Nama : SUPRIYANTO
b. NIP/Nomor ldentitas/NRP
c. Pangkat / Gol. Ruang
d. Jabatan / Pekeriaan Swasta
e. Unit Kerja
^rryr*rn
PT. PJOBServices PLTU Pacitan
f. Tempat / Tanggal Lahir Ponorogo, 15 Juli 1988
g. Agama lslam
h. Alamat Rumah Ds. Mlilir, RT. 007, RW. 003, Kec. Dolopo, Kab.
Madiun

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

lir 03, Kec. Dolopo Hormat saya

ERLIS DWI HANDAYANI. S.Pd..SD.

NlP. 1 9880821 2A20122003
NrP. 1 96407051 990032005