PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM 2
Ngamprah Kode Pos 40552 Telp/Fax(022) 686A58/686259

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG Mf,NJALANIPROSI,S PIDANA ATAU PI,RNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUMTETAP
Nomor : 800/0624IMPK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Drs. H. ASEP ILYAS, M.Si

Nip 19630316 198503 1 007
PangkaVgol ruang Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama DTs. DEDIKUSUMAH

Nip 19620606 199303 1 008
Pangkat/Gol. Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Auditor Madya
Satuan Kerja Inspektorat Daerah
Kabupaten Bandung Barat

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pemah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan / atau pidana
umum.

Demikian surat pemyataan ini

saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan dalam
proses pengurusan Pensiun yang bersangkutan.

Bandung Barat, fl
l"ni ZOZL
KEPALA B KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
DAYAMANUSIA

Drs. E.ASEP ILYAS, M.Si

Pembina Utama Muda
NrP. 19630316 198503 I 007