PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BERAKIT
Jalan Bathin M Ali Desa Berakit, Kecamatan Teluk Sebong

SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU DIRUJUK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan pernyataan setuju /

Tidak Setuju untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak
/ ayah / orang tua / saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
No RM :

Yang tujuan / sifat dan perlunya rujukan telah dijelaskan oleh dokter / dokter gigi /
perawat / perawat gigi / bidan , dan saya telah memahami sepenuhnya.

Berakit,…………………………
.

Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (…………………………..)