Form: RM02/PRV/01/11/XVII

No. RM : ...................................................
RS. KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
Jl. Tubagus Ismail No.46 Nama : ...................................................
Bandung – 40134
Telp. (022) 2501985 Fax. (022) 2501984 Jenis Kelamin : ...................................................

Tanggal Lahir : ...................................................

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Kondisi Barang
No. Jenis Harta / Benda Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan
Tanggal ........................ Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bandung,...........................................
.

Petugas, Saksi, Saksi,

(...................................) (...................................) (...................................)

Catatan :
Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari Rumah Sakit.