Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL II
Jl. Gajah Mada No 10 Kelurahan Karangsari  (0294) 383309 Kendal  51319
E-mail : puskeskendal02@gmail.com

PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan kewenangan kepada :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab sebagai berikut:
1.................................
2.................................
Terhitung mulai tanggal ..... s/d ......
Demikian surat kewenangan ini agar dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.

Kendal, ...................................

Yang Diberikan Kewenangan Yang Memberikan Kewenanangan

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kendal II

Drg. SRI SAHADATIN


Pembina
NIP. 19751210 200312 2 008

Anda mungkin juga menyukai