A.

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN TIM PETERNAKAN, PERTANIAN,

PERKEBUNAN DAN ATAU PERIKANAN

KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

NOMOR TAHUN 2022
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM TEKNIS DESA PENGELOLAAN KETAHANAN PANGAN BIDANG

BIDIDAYA LELE

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemerataan peningkatan ekonomi masyarakat

di Desa SUNGAI RUKAM, Pemerintah Desa perlu melakukan
kebijakan – kebijakan melalui pemberdayaan masyarakat dalam
bentuk Pengelolaan Ketahanan Pangan Bidang Budidaya Lele
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Ketahanan Pangan
Bidang .... berjalan dengan tertib perlu dibentuk Pembentukan Tim
Teknis Pengelolaan Ketahanan Pangan Bidang Budidaya Lele
c. bahwa pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Desa SUNGAI RUKAM tentang
Pembentukan Tim Teknis Pengelolaan Ketahanan Pangan Bidang
Budidaya Lele

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten INDRAGIRI HILIR,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang
Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53
Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan
Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 84,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5015)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
 Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Peternak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5391);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Pertanian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6638);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) Sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5864);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014,
Nomor 2091);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor
1037);
11. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 67/PERMENTAN/SM 050/12/2016
Tentang Pembinaan Kelembagaan Petani (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016, Nomor 2038);
12. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 23 Tahun 2017 tentang Pengembangan dan Penerapan Teknologi
Tepat Guna dalam Pengelolaan Sumber Daya Alam Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017, Nomor 1810);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang Kerja Sama
Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017, Nomor 1444);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
15. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019, Nomor
1455);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019, Nomor 1203);
17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 17 Tahun 2019 tentang Prioritas Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019, Nomor
1261);
18. Peraturan Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Nomor 3 Tahun 2016
 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2016
Nomor 3);
19. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 21 Tahun 2012 tentang Pola
Pengembalian Ketahanan Pangan Bidang .... di Kabupaten INDRAGIRI HILIR
(Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2012 Nomor 21);
20. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 59 Tahun 2018 Tentang
Pengelolaan asset Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun
2018 Nomor 59);
21. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 78 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR
Tahun 2018 Nomor 78) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
INDRAGIRI HILIR Nomor 32 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Rokan INDRAGIRI HILIR Nomor 78 Tahun 2020 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020
Nomor 33;
22. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 26 Tahun 2019 Tentang
Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa di Kabupaten
INDRAGIRI HILIR (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2019
Nomor 26);
23. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 27 Tahun 2019
Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa, Rencana Kerja Pemerintah Desa dan
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Desa (Berita Daerah
Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2019 Nomor 27);
24. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 59 Tahun 2020
Tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita
Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020 Nomor 60);
25. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 60 Tahun 2020
Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa di Kabupaten INDRAGIRI HILIR
(Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020 Nomor
61);
26. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor.... Tahun ... tentang Pembentukan
BUM Desa SUNGAI RUKAM (Lembaran Desa SUNGAI RUKAM
Tahun ....Nomor ....);
27. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor.... Tahun ... tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa Desa SUNGAI RUKAM Tahun .....
(Lembaran Desa SUNGAI RUKAM Tahun ....Nomor ....);
28. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor ... Tahun ... tentang tentang
Penegelolaan Pendapatan Asli Desa Desa SUNGAI RUKAM (Lembaran Desa
SUNGAI RUKAM Tahun .... Nomor ..)
29. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor ... Tahun ... tentang tentang
Pedoman Pengelolaan PengKetahanan Pangan Bidang .... Di Desa SUNGAI
RUKAM (Lembaran Desa SUNGAI RUKAM Tahun .... Nomor ..)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Teknis a. Pengelolaan Ketahanan Pangan
Bidang ...Desa SUNGAI RUKAM Kecamatan Rambah Samo Kabupaten
INDRAGIRI HILIR sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Desa ini.
KEDUA : Tugas Pokok Tim Teknis a. Pengelolaan Ketahanan Pangan
Bidang ...adalah sebagai berikut:
 a. menyeleksi calon lokasi dan calon penerima bantuan ;
b. monitoring dan evaluasi perkembangan kegiatan;
c. menilai resiko;
d. mendampingi hasil penjualan;
e. melaksanakan pemeriksaan teknis dan administrasi terhadap
kegiatan Ketahanan Pangan yang dibentuk berdasarkan Keputusan
Kepala Desa.
KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU melaksanakan tugas
selama program ketahanan Pangan di Desa SUNGAI RUKAM masih
berjalan dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APB Desa).
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di SUNGAI RUKAM

pada tanggal

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

(NAMA TANPA GELAR)

Tembusan :

1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu c.q. DPMPD Kabupaten INDRAGIRI HILIR
2. Yth. Bapak Inspektur Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu.
3. Yth. Bapak Camat Rambah Samo.
4. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

NOMOR ..... TAHUN 2021

TANGGAL .................2021

TENTANG PEMBENTUKAN TIM TEKNIS PENGELOLAAN KETAHANAN PANGAN

DESA BIDANG .....

SUSUNAN
TIM TEKNIS TERNAK Bidang Budidaya Lele (T3GD)
DESA SUNGAI RUKAM KEC. RAMBAH SAMO

JABATAN
NO NAMA UNSUR KETERANGAN
DALAM TIM

1 Ketua LPMD

2 Sekretaris

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

(NAMA TANPA GELAR)

B. CONTOH PERMOHONAN KELOMPOK TANI CALON PENGGADUH TERNAK

KOP KELOMPOK TANI

SUNGAI RUKAM, ........................

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Desa SUNGAI RUKAM
Lamp : Di
Hal : Permohonan menjadi SUNGAI RUKAM
Penggaduh Ternak

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Program dan kegiatan pemberdayaan pengKetahanan Pangan Bidang ....
kambing/sapi/kerbau di Desa SUNGAI RUKAM, maka kami dari Kelompok Tani ......beranggotakan .....orang
mengajukan permohonan untuk dapat menjadi penggaduh ternak Desa.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan administarif berupa :

1. Daftar anggota kelompok Tani Ternak

2. Fotokopi KTP Elektronik Anggota

Demikian permohonan ini kami sampaikan, berkenan hendaknya Bapak Kepala Desa memberikan
kepercayaan dan amanah kepada Kelompok kami untuk mengelola ternak Desa.

Pengurus Kelompok Tani.....

Ketua Kelompok

........................

Mengetahui,

Ketua RT ........... Ketua RW..............

.................................. ....................................
C. CONTOH BERITA ACARA HASIL IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI CALON PENGGADUH DAN
CALON LOKASI TERNAK DESA

BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI CALON PENGGADUH DAN CALON LOKASI TERNAK DESA

Pada hari ini.....................Tanggal .............Bulan ...............Tahun........., Tim Teknis Ternak Gaduh Desa (T3GD)
SUNGAI RUKAM telah melakukan identifikasi dan verifikasi Calon Penggaduh Ternak Desa :

Nama Kelompok Tani : .................................

Jumlah Anggota : .................................
Calon Penggaduh : .................................
Identifikasi/Verifikasi : Mulai Tanggal ...............s/d Tanggal .....................

Hasil identifikasi dan verifikasi Calon Penggaduh Ternak Desa sebagaimana Terlampir dan segala sesuatu serta
tindak lanjut hasil identifikasi dan verifikasi ini diserahkan kepada Kepala Desa SUNGAI RUKAM.

SUNGAI RUKAM, ...........................2021

TIM TEKNIS TERNAK GADUH DESA (T3GD)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

5
 LAMPIRAN 1. BERTA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI CALON PENGGADUH DAN CALON LOKASI TERNAK DESA

FORMAT IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI INDIVIDUAL

CALON PENGGADUH TERNAK DESA

Nama Calon Penggaduh : ..................

Tempat Tanggal Lahir : .................
Alamat : ..................
Kelompok Tani : ..................

N PERSYARATAN LENGKAP/CUKUP KURANG TIDAK TERPENUHI

O
A Administratif
1. KTP

2. Domisili

3. Tergabung Dalam Kelompok

Tani
B Teknis
1. mempunyai kandang yang
memadai
2. lokasi bebas dari penyakit
hewan menular;
3. lokasi tidak berada di lingkungan
yang padat penduduk;
4. mempunyai potensi
ketersediaan hijauan pakan
ternak; dan
5. mempunyai pengalaman,
keterampilan dan kemampuan
membudidayakan Ternak
Gaduhan

REKOMENDASI T3GD (Lingkari salah satu):

1. LAYAK MENJADI CALON PENGGADUH TERNAK DESA

2. TIDAK LAYAK MENJADI CALON PENGGADUH TRNAK DESA

SUNGAI RUKAM, ...........................2021

TIM TEKNIS TERNAK GADUH DESA (T3GD)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

5
 LAMPIRAN 2. BERTA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI CALON PENGGADUH DAN CALON LOKASI TERNAK DESA

REKAPITULASI REKOMENDASI
DAFTAR CALON PETANI PENGGADUH DAN CALON LOKASI (CPCL)
TERNAK DESA PER KELOMPOK TANI

NAMA KELOMPK TANI : ......................

ALAMAT : ......................
NAMA KETUA KELOMPOK : ......................

REKOMENDASI
NO NAMA CALON PENGGADUH ALAMAT
LAYAK TIDAK LAYAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.
.

SUNGAI RUKAM, ...........................2021

TIM TEKNIS TERNAK GADUH DESA (T3GD)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

5
D. CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG DAFTAR PENERIMA BANTUAN KEGIATAN
KETAHANAN PANGAN BIDANG .....

KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

NOMOR TAHUN 2022
TENTANG

DAFTAR PENERIMA BANTUAN KEGIATAN KETAHANAN PANGAN BIDANG .....

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemerataan peningkatan ekonomi

masyarakat di Desa SUNGAI RUKAM, Pemerintah Desa perlu
melakukan kebijakan – kebijakan melalui pemberdayaan
masyarakat dalam bentuk Pengelolaan Ketahanan Pangan Bidang
Budidaya Lele
b. bahwa pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Desa SUNGAI RUKAM tentang
Daftar Penerima Bantuan Kegiatan Ketahanan Pangan Bidang .....

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten INDRAGIRI HILIR,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang
Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan
Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 84,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5015) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Peternak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5391);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Pertanian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6638);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) Sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5864);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman
Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014,
Nomor 2091);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 1037);
11. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 67/PERMENTAN/SM 050/12/2016
Tentang Pembinaan Kelembagaan Petani (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016, Nomor 2038);
12. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 23 Tahun 2017 tentang Pengembangan dan Penerapan Teknologi
Tepat Guna dalam Pengelolaan Sumber Daya Alam Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017, Nomor 1810);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017 tentang Kerja Sama
Desa di Bidang Pemerintahan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017, Nomor 1444);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
15. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12
Tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019, Nomor
1455);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019, Nomor 1203);
17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Nomor 17 Tahun 2019 tentang Prioritas Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019, Nomor
1261);
18. Peraturan Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Nomor 3 Tahun 2016
tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2016
Nomor 3);
19. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 21 Tahun 2012 tentang Pola
Pengembalian Ketahanan Pangan Bidang .... di Kabupaten INDRAGIRI HILIR
(Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2012 Nomor 21);
20. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 59 Tahun 2018 Tentang
Pengelolaan asset Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun
2018 Nomor 59);
21. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 78 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR
Tahun 2018 Nomor 78) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
INDRAGIRI HILIR Nomor 32 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Rokan INDRAGIRI HILIR Nomor 78 Tahun 2020 tentang Pengelolaan
 Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020
Nomor 33;
22. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Pelatihan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa di Kabupaten INDRAGIRI
HILIR (Berita Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2019 Nomor 26);
23. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 27 Tahun 2019 Tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa, Rencana Kerja Pemerintah Desa dan Pelaksanaan
Kegiatan Pembangunan Desa (Berita Daerah Kabupaten
INDRAGIRI HILIR Tahun 2019 Nomor 27);
24. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 59 Tahun 2020 Tentang
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020 Nomor 60);
25. Peraturan Bupati INDRAGIRI HILIR Nomor 60 Tahun 2020 Tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa di Kabupaten INDRAGIRI HILIR (Berita
Daerah Kabupaten INDRAGIRI HILIR Tahun 2020 Nomor 61);
26. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor.... Tahun ... tentang Pembentukan
BUM Desa SUNGAI RUKAM (Lembaran Desa SUNGAI RUKAM
Tahun ....Nomor ....);
27. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor.... Tahun ... tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa Desa SUNGAI RUKAM Tahun .....
(Lembaran Desa SUNGAI RUKAM Tahun ....Nomor ....);
28. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor ... Tahun ... tentang tentang
Penegelolaan Pendapatan Asli Desa Desa SUNGAI RUKAM (Lembaran Desa
SUNGAI RUKAM Tahun .... Nomor ..)
29. Peraturan Desa SUNGAI RUKAM Nomor ... Tahun ... tentang tentang
Pedoman Pengelolaan PengKetahanan Pangan Bidang .... Di Desa SUNGAI
RUKAM (Lembaran Desa SUNGAI RUKAM Tahun .... Nomor ..)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Penerima Bantuan Kegiatan Ketahanan Pangan
Bidang .....Desa SUNGAI RUKAM Kecamatan Rambah Samo Kabupaten
INDRAGIRI HILIR Tahun 2022 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Desa ini.
KEDUA : Setiap Kelompok penerima bantuan bertanggung jawab mengelola
Bantuan Kegiatan Ketahanan Pangan Desa Desa dengan sebaik-baiknya
sesuai dengan hak dan kewajibannya.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APB Desa).
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di SUNGAI RUKAM

pada tanggal

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

 (NAMA TANPA GELAR)

Tembusan :

1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu c.q. DPMPD Kabupaten INDRAGIRI HILIR
2. Yth. Bapak Inspektur Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu.
3. Yth. Bapak Camat Rambah Samo.
4. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

NOMOR ..... TAHUN 2022

TANGGAL .................2022

TENTANG DAFTAR PENERIMA BANTUAN KETAHANAN PANGAN DESA BIDANG ...

DAFTAR PENERIMA BANTUAN KETAHANAN PANGAN DESA

BIDANG ............
TAHUN 2022

KELOMPOK
NO NAMA ALAMAT KET
TANI/MASY
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Dst..

KEPALA DESA SUNGAI RUKAM,

(NAMA TANPA GELAR)

 E. CONTOH SURAT PERJANJIAN

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

KETAHANAN PANGAN DESA BIDANG ....
Nomor : .............................

Pada hari ini .............. ,tanggal ..............bulan ............tahun 2022, bertempat di Desa Kantor
Desa SUNGAI RUKAM Kecamatan Rambah Samo Kabupaten INDRAGIRI HILIR, telah dibuat
dan ditandatangani SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN KETAHANAN PANGAN
BIDANG .... antara pihak-pihak:

I.    Nama : .......................

      Alamat : .......................
      NIK : ......................
Merupakan Kepala Desa SUNGAI RUKAM yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : .....................

      Alamat : ......................
      NIK : ......................
Merupakan ketua kelompok tani selaku pengelola kegiatan BANTUAN KETAHANAN PANGAN
DESA BIDANG .... untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama penanganan
usaha BANTUAN KETAHANAN PANGAN DESA BIDANG .... dalam Kelompok Tani ....dengan
ketentuan seperti yang diuraikan dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
Obyek Kesepakatan
1. Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pengelolaan ternak Desa antara kedua belah pihak,
yaitu pihak pertama mewakili Pemerintah Desa dan Pihak kedua adalah kelompok
pengelola yang tergabung dalam Kelompok Tani ..................
2. PIHAK PERTAMA menyediakan Kegiatan Ketahanan Pangan Berupa .... untuk dikelola
sebanyak ......(.......) .....dalam jangka waktu yang tidak ditentukan dengan pola
pemberdayaan masyarakat yang tergabung dalam kelompok tani.
3. Usaha yang berkaitan dengan pengelolaan Ketahanan Pangan berlokasi di wilayah p Desa
SUNGAI RUKAM Kecamatan Rambah Samo Kabupaten INDRAGIRI HILIR.

Pasal 2
Hak dan Kewajiban
A. Hak Pihak Pertama
1. mengatur distribusi bantuan ketahanan Pangan desa;
2. membantu, menerima dan menjual bantuan ketahanan Pangan desa sesuai ketentuan yang berlaku;
dan

B. Kewajiban Pihak Pertama

1. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bantuan ketahanan Pangan desa
Pemerintah Desa;
2. menghadiri rapat-rapat dan musyawarah yang diadakan oleh kelompok.
3. melakukan tindakan pencegahan, pengobatan dan pemberantasan penyakit, serta
pelayanan bantuan ketahanan Pangan desa; dan
4. memberikan pembinaan dan bimbingan teknis kepada penggaduh melalui kelompok-
kelompok masing-masing.
C. Hak Pihak Kedua
1. mendapatkan pembinaan dan bimbingan teknis dari Pemerintah Desa;
2. mendapatkan informasi detil dari Pemerintah Desa tentang bantuan ketahanan Pangan desa
yang dipelihara;
3. memanfaatkan bantuan ketahanan Pangan desa yang dikelola; dan

D. Kewajiban Pihak Kedua

1. Memelihara dengan bantuan ketahanan Pangan desa yang diterima;
2. Mengikuti petunjuk dan bimbingan teknis yang diberikan petugas dari Desa;
3. Segera melaporkan kepada petugas apabila terjadi sesuatu terhadap bantuan ketahanan
Pangan desa
4. Menanggung resiko ternak yang dipelihara sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan
5. Mengikuti kegiatan pembinaan dan bimbingan teknis dari pemerintah Desa.

Pasal 3
Larangan
Setiap penggaduh ternak bibit dilarang
a. menjual bantuan ketahanan Pangan desa;
b. menukar bantuan ketahanan Pangan desa; dan
c. memindahtangankan bantuan ketahanan Pangan desa.

Pasal 4
Sanksi
1. Setiap penerima bantuan ketahanan Pangan desa yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf d angka 3 dikenai sanksi berupa:
a. mengganti bantuan ketahanan Pangan desa dan/atau
b. menarik kembali bantuan ketahanan Pangan desa.
2. Setiap bantuan ketahanan Pangan desa ang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 huruf a dan huruf b dikenai sanksi berupa mengganti bantuan ketahanan Pangan desa tersebut
dengan bantuan ketahanan Pangan desa yang sama.
3. Setiap penggaduh yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c dikenai
sanksi berupa penarikan kembali bantuan ketahanan Pangan desa tanpa ganti rugi.

Pasal 5
Masa Berlaku
Kesepakatan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama
ini yaitu pada hari ......., tanggal .........bulan.........tahun , Sampai pada tanggal.........,
bulan..........tahun ........

Pasal 6
Kekuatan hukum
Kesepakatan ini tertulis diatas kertas bermaterai dan ditandatangani kedua belah pihak
sehingga memiliki kekuatan hukum dan selanjutnya dijadikan sebagai dasar gerak usaha.

Pasal 7
Force Majure
1. Yang dimaksud force majure adalah hal-hal yang mempengaruhi pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini, yang diluar kekuasaan kedua belah pihak, seperti bencana alam dan non
alam, huru hara, kerusuhan sosial dan keadaan darurat yang secara resmi dikeluarkan
pemerintah.
2. Apabila terjadi Force Majure, PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu secepatnya-cepatnya setelah terjadi force majure,
dan untuk ini PIHAK KEDUA tidak dikenakan kewajiban atau denda apapun juga.

Pasal 8
Perselisihan
1. Selama masa kontrak perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
tidak dapat merubah atau membatalkan atau memutuskan kontrak ini secara
sepihak,kecuali ada kesepakatan bersama antara Kedua Belah Pihak.
2. Apabila terjadi pemutusan kontrak perjanjian kerjasama secara sepihak ditengah
berjalannya usaha kerjasama ini maka PIHAK PERTAMA berhak mengenakan biaya
penalty yang besaranya sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
3. Apabila terjadi perbedaan dalam pemahaman dan menafsiran kesepakatan ini, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui musyawarah yang didasari oleh
nilai-nilai kekeluargaan.

Pasal 10
Tambahan
Bahwa hal-hal yang tidak dan atau belum cukup diatur dalam surat perjanjian ini akan
diputuskan bersama oleh kedua belah pihak secara Musyawarah serta dengan berpedoman
pada ketentuan-ketentuan dan jiwa dari perikatan surat perjanjian ini dan dituangkan secara
tertuis dalam addendum kontrak perjanjian kerjasama yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan atau menjadi satu kesatuan dengan surat perjanjian kerjasama ini.

Pasal 11
Penutup
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang cukup untuk digunakan sebagaimana mestinya oleh para
pihak yang berkepentingan. Apabila terjadi kekeliruan di kemudian hari akan dilakukan
perbaikan seperlunya.

Mengetahui :

              PIHAK PERTAMA,                                              PIHAK KEDUA,

(..................................) (................................)
 F. CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA TERNAK LELE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANTUAN KEGIATANAN KETAHANAN PANGAN
BIDANG .....................
DESA SUNGAI RUKAM KECAMATAN RAMBAH SAMO
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini.....................Tanggal .............Bulan ...............Tahun........., berlokasi di .......................... telah dilakukan

penyerahan Ternak LELE oleh Pemerintah Desa SUNGAI RUKAM yang diterima oleh :

Nama Kelompok Tani : .................................

Nama Anggota penerima : .................................
No. Surat Perjanjian : .................................
Jenis Ternak Gaduh : Bibit Sapi/Kambing
Jumlah : ................................
Jenis Kelamin :

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi dokumen dalam tatakelola program
Ketahanan Pangan Bidang .... Desa di Desa SUNGAI RUKAM.

DISERAHKAN OLEH KETUA T3GD DITERIMA OLEH

PENGGADUH TERNAK DESA

................................. ........................................

Mengetahui,
KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

.....................................
 G. CONTOH BERITA ACARA PENJUALAN TERNAK LELE

BERITA ACARA
PENJUALAN TERNAK LELE
DESA SUNGAI RUKAM KECAMATAN RAMBAH SAMO
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini.....................Tanggal .............Bulan ...............Tahun........., berlokasi di .......................... telah dilakukan

Penjulan Ternak LELE oleh Pemerintah Desa SUNGAI RUKAM yang diterima oleh :

Nama Kelompok Tani : .................................

Nama Anggota : .................................
Jenis Ternak Gaduh : Bibit Sapi/Kambing
Jumlah : ................................
Jenis Kelamin : ...............................
Harga Jual : ...............................

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi dokumen dalam tatakelola program
Ketahanan Pangan Bidang .... Desa di Desa SUNGAI RUKAM.

KETUA T3GD DESA SUNGAI RUKAM

.................................

Mengetahui,
KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

.....................................
 H. CONTOH BERITA ACARA PENGEMBALIAN TERNAK LELE

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN TERNAK LELE
DESA SUNGAI RUKAM KECAMATAN RAMBAH SAMO
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini.....................Tanggal .............Bulan ...............Tahun........., berlokasi di .......................... telah dilakukan

Pengembalian bibit/Ternak LELE oleh Penggaduh :

Nama Kelompok Tani : .................................

Nama Penggaduh : .................................
No. Surat Perjanjian : .................................
Jenis Ternak Gaduh : Bibit Sapi/Kambing
Jumlah : ................................
Jenis Kelamin :

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi dokumen dalam tatakelola program
Ketahanan Pangan Bidang .... Desa di Desa SUNGAI RUKAM.

DISERAHKAN OLEH KPENGGADUH DITERIMA OLEH

T3GD DESA SUNGAI RUKAM

................................. ........................................

Mengetahui,
KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

.....................................
 I. CONTOH BERITA ACARA PENGHAPUSAN TERNAK LELE

BERITA ACARA
PENGHAPUSAN TERNAK LELE
DESA SUNGAI RUKAM KECAMATAN RAMBAH SAMO
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini.....................Tanggal .............Bulan ...............Tahun........., berlokasi di .......................... telah dilakukan

pengahapusan Ternak LELE oleh Pemerintah Desa SUNGAI RUKAM dari:

Nama Kelompok Tani : .................................

Nama Anggota : .................................
Jenis Ternak Gaduh : Bibit Sapi/Kambing
Jumlah : ................................
Jenis Kelamin : ...............................
Alasan Penghapusan : ...............................

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi dokumen dalam tatakelola program
Ketahanan Pangan Bidang .... Desa di Desa SUNGAI RUKAM.

KETUA T3GD DESA SUNGAI RUKAM

.................................

Mengetahui,
KEPALA DESA SUNGAI RUKAM

.....................................