KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2022 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 50204556188001 NUPTK 2851766667120002

NPK 9881090075031

Nama Lengkap MUHAMMAD ROFIQ

Tempat. tgl lahir MATARAM / 19 Mei 1988 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 14 tahun 2 bulan Status PNS

NIP 198805192019031006 Gol / ruang CPNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Matematika Th. Lulus 2014

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MTsN 3 Bima

Alamat Madrasah JL. LINTAS TENTE KARUMBU

Kab. Bima - Nusa Tenggara Barat

Instansi ID/NPSN 50221679 Jenjang MTs

Mapel yang Diampu Matematika

Bahasa Indonesia

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Guru Kelas MI

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup
mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Bima, 3 Maret 2022

Calon Peserta,

tempelkan

materai

Rp. 10.000,-

................................................................................

MUHAMMAD ROFIQ