KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor : 13-1001824 DAERAH JAWA TIMUR eee RESORT KOTA SIDOARIO Jalan RA. Kaniini 87 A Sidoajo 61218 « SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor: SKCK/YANWAS/15049/VII/2017/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa This is 10 certify thet: ies YAZID ALBUSTOMI Jeni Kolamin ‘ ‘Sex LAKI-LAKI Kebengsean ‘Nationality, INDONESIA Agama ISLAM Religion ‘Tempat dan tg! ane Teroatcen alan | SIDOARJO, 12 DESEMBER 1992 Tempat tinggal ss JL RAYA MAYJEND BAMBANG JUWONO DS. SUWALUH UTARA Current Agaress RT.QQ1 RWOCt KEC. BALONGBENDO KAB.SIDOARIO Pakergen FX Gecupation > Nomor Kartu Tanda Penducuie oes # 3818121212920001 ‘Nomor Paspor/KITASIKITAP* PasspoUKITASIKITAP rumber r Rumus Sidik Jani Fingergnnts Formula Setelah diadekan p uring his/her stay in Indonesia from Sempal dongen 20 JULI 2017 Keterangan in diberixan berhubungan dengan permohonan This Certiicata is issued atthe request tothe applicant ‘Untuk keperiuanimenuiu*: ae MELAMAR PEKERJAAN Berlaku dari tanggal ee 21 JULL2017 Parcel roel 21 JANUAR! 2018 Dikeluarkan oi Diketuarkan SIDOARUO a a 21 JULI2017 oar an. KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA SIDOARJO KEPALA SATUAN INTELI + a ANGGUN DEDDY 8, 8.1.K.MLLK ‘eoret yang tidak p