PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GEDOMPOL
Alamat : Dusun Teken Desa Gedompol, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Email : sdn1gedompol@gmail.com Kode Pos 63554
PACITAN

SUSUNAN PANITIA
PROGRAM KARYA WISATA KELAS VI
SDN 1 GEDOMPOL
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN
KEPANITIAAN

1 NARIYANTO, S.Pd. M.Pd Kepala Sekolah Penanggung jawab

2 BUDI ARIYANTO,S.Pd Guru Ketua

3 SURASMI, S.Pd Guru Bendahara

4 MISWATI,S.Pd Guru Sekretaris

5 SUKINI, S.Pd Guru Anggota

6 DANANG ADHI S, S.Pd Guru Anggota

7 MURDIYANTO, S.Pd SD Guru Anggota

8 SUGIYANTO, S.Pd SD Guru Anggota

9 NINA PUJI ASTUTI, S.Pd Guru Anggota

10 HARMADI Pramu Kebersihan Anggota

Gedompol 13 Juni 2022

Kepala Sekolah

NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GEDOMPOL
Alamat : Dusun Teken Desa Gedompol, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Email : sdn1gedompol@gmail.com Kode Pos 63554
PACITAN

PENANGGUNG JAWAB KELOMPOK PESERTA

KARYA WISATA

KELOMPOK NAMA SISWA PENANGGUNG JAWAB

AGISTA RAHMA
ARIESTA DWI SAPUTRA 1. SURASMI, S.Pd
1
ARIF BUDIONO 2. MISWATI,S.Pd
ARSENA DIOVAN S.
ERLINA RAHAYU
FRESCA LEONISA 1. SUKINI, S.Pd
2
GILANG AMIN WAHYU P. 2. DANANG ADHI S, S.Pd
HAFIZ ANANTA S.
MAULIDA AZZAHRA
MUHAMAT PANDU W. 1. MURDIYANTO, S.Pd SD
3
NANDA TRISNA A. 2. SUGIYANTO, S.Pd SD
PUTRI RAHMAWATI
REVANA ZALIANTI
SASKIA PUSPANDARI 1. NINA PUJI ASTUTI, S.Pd
4
SHOFIYATUL NUR K. 2. HARMADI
LARAS ARUMNI TYAS M.

Gedompol 13 Juni 2022

Kepala Sekolah

NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GEDOMPOL
Alamat : Dusun Teken Desa Gedompol, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Email : sdn1gedompol@gmail.com Kode Pos 63554
PACITAN

Nomor : 422/38/408.37.09.13/2022 Kepada.

Lampiran : 1 Bendel Yth. KAPOLSEK Donorojo
Perihal : Permohonan Izin Pariwisata Di
Murid Sekolah Dasar DONOROJO

Dengan hormat,
Untuk merealisasikan Program Sekolah Tahun Pelajaran 2021 / 2022 yang telah
mendapatkan pengesahan dari semua Anggota Komite SD Negeri 1 Gedompol, tentang
Karya Wisata bagi siswa-siswi kelas VI SD Negeri 1 Gedompol, dengan ini kami mohon izin
dan rekomendasi untuk melaksanakan program tersebut yaitu pada Hari Rabu tanggal 15
Juni 2022 dengan obyek yang dituju adalah Waduk Gajah Mungkur Kabupaten Wonogiri
Provinsi Jawa Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan daftar susunan panitia, daftar peserta dan izin
orang tua siswa.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas izin yang diberikan kami ucapkan terima
kasih.

Gedompol 13 Juni 2022

Kepala Sekolah

NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GEDOMPOL
Alamat : Dusun Teken Desa Gedompol, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Email : sdn1gedompol@gmail.com Kode Pos 63554
PACITAN

Nomor : 422/38/408.37.09.13/2022 Kepada.

Lampiran : 1 Bendel Yth. Ketua Koordinator (Korwil)
Perihal : Permohonan Izin Karyawisata Kecamatan Donorojo
Di
DONOROJO

Dengan hormat,
Untuk merealisasikan Program Sekolah yang telah mendapatkan pengesahan dari semua
Anggota Komite SD Negeri 1 Gedompol, Kecamatan Donorojo Kabupaten Pacitan Tahun
Pelajaran 2021/2022, maka sekolah akan mengadakan karya wisata.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon izin dan rekomendasi untuk
melaksanakan program tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari, tanggal : Rabu, 15 Juni 2022
Tujuan : Waduk Gajah Mungkur Kabupaten Wonogiri
Berangkat : Pukul 08.00 WIB.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
- Surat Keterangan Jalan dari Kepolisian
- Daftar Susunan Panitia
- Daftar Peserta
- Surat izin dari orang tua

Besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini, kemudian atas restunya kami ucapkan
terima kasih.

Gedompol 13 Juni 2022

Kepala Sekolah

NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 GEDOMPOL
Alamat : Dusun Teken Desa Gedompol, Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Email : sdn1gedompol@gmail.com Kode Pos 63554
PACITAN

DAFTAR PESERTA KARYA WISATA

SDN 1 GEDOMPOL
KECAMATAN DONOROJO KABUPATEN PACITAN
TANGGAL 15 JUNI 2022

NO NAMA KETERANGAN

1 NARIYANTO, S.Pd. M.Pd KEPALA SEKOLAH

2 BUDI ARIYANTO,S.Pd GURU
3 SURASMI, S.Pd GURU
4 MISWATI,S.Pd GURU
5 SUKINI, S.Pd GURU
6 DANANG ADHI S, S.Pd GURU
7 MURDIYANTO, S.Pd SD GURU
8 SUGIYANTO, S.Pd SD GURU
9 NINA PUJI ASTUTI, S.Pd GURU
10 HARMADI GURU
11 AGISTA RAHMA SISWA
12 ARIESTA DWI SAPUTRA SISWA
13 ARIF BUDIONO SISWA
14 ARSENA DIOVAN S. SISWA
15 ERLINA RAHAYU SISWA
16 FRESCA LEONISA SISWA
17 GILANG AMIN WAHYU P. SISWA
18 HAFIZ ANANTA S. SISWA
19 MAULIDA AZZAHRA SISWA
20 MUHAMAT PANDU W. SISWA
21 NANDA TRISNA A. SISWA
22 PUTRI RAHMAWATI SISWA
23 REVANA ZALIANTI SISWA
24 SASKIA PUSPANDARI SISWA
25 SHOFIYATUL NUR K. SISWA
26 LARAS ARUMNI TYAS M. SISWA
27 TRI WINARSIH WALI SISWA
28 SRI MURYANI WALI SISWA
29 MUKHAYAROH WALI SISWA
30 ERNAWATI WALI SISWA
31 WIDIANTI WALI SISWA
32 SRI WIDANARTI WALI SISWA
33 SUPARMI WALI SISWA
34 NANIK LESTARI WALI SISWA
35 ISTIKANAH WALI SISWA
36 MARLINA WALI SISWA
37 MURYANI WALI SISWA
38 SUTARNI WALI SISWA
39 SUTANTI WALI SISWA
40 SUGIARTI WALI SISWA
41 SUPRAPTI WALI SISWA
42 PUJI LESTARI WALI SISWA

Gedompol 13 Juni 2022

Kepala Sekolah

NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami orang tua / wali murid kelas VI SDN 1 Gedompol
Tahun Pelajaran 2021 / 2022
Atas dasar hasil musyawarah tanggal 11 Juni 2022, kami sepakat untuk mengadakan
karyawisata dengan tujuan Waduk Gajah Mungkur Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa
Tengah.
Sesuai dengan hal tersebut di atas, maka kami orang tua/murid memberikan izin kepada
putra-putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Kami yang mengijinkan :

TANDA
NO NAMA ORANG TUA NAMA SISWA KELAS
TANGAN
MISNO ALM/ TRI
1 AGISTA RAHMA INDRIASARI 6
WINARSIH
MULYONO/ SRI
2 ARIESTA DWI SAPUTRA 6
MURYANI
3 SUROSO/ MUKHAYAROH ARIF BUDIONO 6

4 PARWANTO/ ERNAWATI ARSENA DIOVAN SEPTIAJI 6

5 SADIMIN / WIDIANTI ERLINA RAHAYU 6

AGUNG YUDO SUSILO/
6 FRESCA LEONISA 6
SRI WIDANARTI
GILANG AMIN WAHYU
7 SURAMIN/ SUPARMI 6
PRATAMA
EKO YULIAWAN/ NANIK
8 HAFIZ ANANTA SAPUTRA 6
LESTARI
9 SUTOPO / ISTIKANAH MAULIDA AZZAHRA 6

10 WIRANTO / MARLINA MUHAMAT PANDU WIRANATA 6

EKO RIYANTO/
11 NANDA TRISNA ARIANTI 6
MURYANI
12 PONIJAN/ SUTARNI PUTRI RAHMA WATI 6

13 SATINO/ SUTANTI REVANA ZALIANTI 6

14 TUMADI / SUGIARTI SASKIA PUSPANDARI 6

15 RIYANTO/ SUPRAPTI SHOFIYATUL NUR KHASANAH 6

PUJI LESTARI/ HARI LARAS ARUMNI TYAS
16 6
PUJIANTO ALM. MAHARANI

Mengetahui Gedompol, 13 Juni 2022

Ketua Komite sdn 1 Gedompol Kepala Sekolah

SUCIPTO NARIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19730925 200701 1 009