Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU MITRA HUSADA

No.SEP : 0342R0581120V002394
Tgl.SEP : 2020-11-18 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001269928451 ( MR. 737140300069304 ) COB :-
Nama Peserta : RYAN ADYTIA WENNO Kelamin : Laki-Laki Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1993-03-23 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081355221163 Penjamin
Sub/Spesialis : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
DPJP Yg Melayani : FAIZAL PAMEWA
Faskes Perujuk : DR. AGNES SENTOSA
Diagnosa Awal : - Z86.7 - Personal history of diseases of the c
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 01-12-2020 13:47:10 wib

Anda mungkin juga menyukai