FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN :

Desa/Kelurahan :
Tanggal :

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelami Nama Ortu NIK Ortu Alamat No.HP
n (L/P)

10

Jumlah Vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

DPT- CAMPAK
Jenis Logistik OPV IPV Pelarut Campak Rubela Dropper
HB-Hib RUBELA

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
Nama Petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar (Ya=1, Ket** (bila anak mendapatkan

Campak Tidak=0) dosis kedua/ketiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
DPT-HB- BIAN)
OPV IPV
Hib

Safety Pen
ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Marker