Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN
PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Alamat:

Umur: Telp :

Menyatakan bahwa:

Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Pengaruh terapi genggam

bola terhadap peningkatan motorik halus pada pasien stroke di ruang rawat inap RS

MM Indramayu”.

Berdasarkan pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan

dari pihak manapun bahwa saya bersedia/tidak bersedia*, untuk berpartisipasi

menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

mestinya.

Mengetahui Indramayu, Januari 2022

Peneliti, yang membuat pernyataan,

(Ade Yano) (.......................................)