SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………............………………………
NIM :………………………………………............……………
Tempat/ Tgl Lahir :………………………………………............……………
Asal SLTA :…………………………………...........………………….
Alamat lengkap sesuai KTP :…………………………………............…………………
:……………………………………...........……………….
Alamat domisili sekarang :.……………………………………………...............……
:……………………………………...........……………….
Jalur Masuk Kuliah Poltekkes Palembang : melalui ……………........................…….
Dengan ini :
1. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk keperluan Pakaian Seragam Pendidikan
agar dapat dikelola oleh HMJ Kebidanan
2. Sesuai hasil kesepakatan akan membayar keperluan tersebut diatas dengan rincian
sebagai berikut :
a. 2 stel seragam putih @ Rp 310.000,- Rp 620.000,-
b. 2 stel seragam putih toska @ Rp 310.000,- Rp 620.000,-
c. 1 buah jas almamater jurusan Rp 345.000,- Rp 345.000,-
d. 1 buah jas laboratorium Rp 160.000,- Rp 160.000,-
e. 1 stel seragam batik Rp 325.000,- Rp 325.000,-
f. 1 stel seragam training olga Rp 335.000,- Rp 335.000,-
g. 1 pasang sepatu hitam Rp 220.000,- Rp 220.000,-
h. 1 pasang sepatu putih Rp 210.000,- Rp 210.000,-
i. 1 pasang sepatu olah raga Rp 225.000,- Rp 225.000,-
j. 3 buah jilbab putih list toska Rp 155.000,- Rp 155.000,-
=========================================================
Total Keseluruhan Rp 3.215.000,-
3. Uang dibayarkan melalui bendahara HMJ Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palembang

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...........................,…………………………2022
Mengetahui Mahasiswa Yang Bersangkutan
Orang Tua

Materai 10.000

(………………………) (………………………………..)