SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Bersama ini menyatakan bahwa, saya mahasiswa Universitas Negeri Semarang (UNNES)
yang tersebut di bawah ini:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Jurusan : ……………………………………………

Saya siap mengikuti kegiatan FMIPA PRIGEL sesuai ketentuan dalam Buku Pedoman dan
bersedia melaksanakan program dengan mengikuti protokol kesehatan serta menaati norma
serta aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Semarang, …………………
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

Nama Wali/Orang Tua Nama Mahasiswa

NIM……………….