SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah, menurut hukum syari’at islam, pada
tanggal …………………………….. dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian
hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia
diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Kediri, ……………………

Yang menikahkan / Yang membuat pernyataan

Wali Nikah

……………………………. …………………………….

Saksi I Saksi II

……………………………. …………………………….