Surat Permohonan Kredensial

Hal : Permohonan Kredensial Ajibarang, 19 April 2021

Tenaga Perawat/Bidan
Lampiran : 1 bendel

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ajibarang
Cq. Ketua Komite Keperawatan
RSUD Ajibarang
di RSUD Ajibarang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Wahyuni

TTL : Banyumas, 06 Desember 1989
NIP : -
Jabatan : Perawat
TMT :

Mengajukan permohonan kredensial untuk memperoleh kewenangan

klinis sesuai dengan pendidikan, keterampilan, dan kompetensi yang saya miliki.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1. Scan Pas Photo 4x6 cm (Jas PPNI/IBI)
2. Scan Surat Keterangan Bebas Dari Permasalahan Etika dan Hukum
dari Sub komite Etik disiplin komper.
3. Scan Ijazah Asli dan Transkrip Nilainya
4. Scan STR
5. Scan SIPP (dilengkapi jika sudah terbit untuk pegawai baru)
6. Scan Sertifikat Kompetensi (BCLS, PONEK, APN, CWCCA, Pelatihan
Bedah/ICU/HD/IBS (jika ada))
7. FC Surat Pengalaman Kerja sebelumnya (jika ada)
Demikian permohonan saya, sekian terima kasih.

Perawat/Bidan Yang Mengajukan

Tri Wahyuni, AMK