‘Anak Lampiran _: Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 211 tahun 2002 Tanggal — : 17 Juni 2002 ‘SURAT PERNYATAN Yang bertanda tangan di bawah ini = Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat siska stmin Ss Kanyapu, 6 ceeeuari (994 (stam W LASULORD AYA NO 19, KeLURAHAN MANeEALA KECAMATAN MANeEALA, KUTA MAKascar PROVINSL SULAWESI SELATAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak perah diberhentikan hormat tidax atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagia pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri! Pegawai Negara; 4, Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayat Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan pemerintah; i 5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.No. Seri: Ai 10895 MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT T, 1 BI REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE NOMOR REGISTRASI : 2802521 16-2010814 REGISTRATION NUMBER i PLACE / DATE O JENIS KELAMIN ‘SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBI TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI z atan Mega Re: UNIVERSITY 6A renee KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 0931451540120160154 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL + 03 Februari 2021 Jakarta, 27 Oktober 2016 a.n. Menteri Kesehatan A MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA AN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD fh OL0002787 — Muclinarto, SKM, MMK 78711445403 (qi KARTU KELUARGA Nae No- 74?7U 121604180029 oe Meera ape KaNeETN GNM SIME D: Dewadtabiratan Sara ALIASULORG RAVAN. 10 ome | tivoania RW = bas ea ROTA MARARZARPEMERINTAH KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ANTANG PERUMNAS Alamat : JI. Lasuloro Raya No. 19. Tip (0411) 492490 Makassar SURAT KETERANGAN MAGANG ‘Nomor : 2ciPKM ANT-P/X/2018 Yang bertandatangan dibawah is Nama : rg. Sulpiah NIP + 19721029 2006042 013 Pangkat/Gol : Penata Tk.l/ Ill d Jabatan : Kepala Puskesmas Unit Keja : UPTD Puskesmas Antang Perumnas Dinas Kesehatan Kota Makassar Dengan ini menyatakan dengan sebenarya bahwa : ‘Nama : Siska Simin A.MdKeb ‘Tempat,TglLahir :Kanyapu, 03 Februari 1994 Pendidikan : DIII Kebidanan Unit Kerja UPTD Puskesmas Antang Perumnas Dinas Kesehatan Kota Makassar Benar telah secara nyata melaksanakan tugas terus menerus sebagai tenaga magang pada UPTD Puskesmas Antang Perumnas Dinas Kesehatan Kota Makassar terhitung sejak ‘Tahun 2015 Sampai Sekarang, Demikian Surat Keterangan sebagaimana mestinya. dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan ‘Makassar, 1 Oktober 2018 Kepala Puskesing’ Antang Perumnas drg. Sulpiah WIP, 19721029 200604 2.013