‘Anak Lampiran : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1 Siska sty Tempat dan Tanggal Lahir : Kanyapu, 03 e66tuani (994 Agama : (sam Alamat Te LASULORO RAYA NO Wy KEWURAHAN MANeEALA, KECAMATAW MANGCALA, KUTA MAKascAR PeOVINS( SULAWES seLATAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pemah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagia pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negara; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politi Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Makassar, 29 September 2018 it pemyataan,No, Seri: Ai 10895 MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN, REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE NOMOR REGISTRASI : 2802521 16-2010814 REGISTRATION NUMBI NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBI TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI | UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 0931451540120160154 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL : 03 Februari 2021 Jakarta, 27 Oktober 2016 a.n. Menteri Kesehatan MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA AN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD iia cas OL0002787 Mudiinert, SKM, MMsppr. 003544 Badan Akreditasi Nasional Pergur Berdasarkan Keputusan BAN-PT No, 072/SK/BAN-PT/Akred/Dpl-IU1 Diploma Tiga Kebidanan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mega Rezky, Ak lita si Cc Sertifikat akreditasi program studi diploma ini berlaku 5 (lima) tahun, sejak tanggal 28 ~ Fe dengan 28 - Febeuari- 2020. -K 73711445403 KARTU KELUARGA , No-73?4121604140029 DesaiMelurshan ; MANGGALA f Kabupaten’Koia Provinal + sien gies ESSSLOnE ava no.9 = OO2OT | KOTA MAKASSAR: = \ SULAWES! SELATAN ee ce estan sae aa aso espa] Poeun OOTP rae sa Rat | BRATTEATA 75160860060-40002 | PEREMEUAN [LENGKONG 005] GLAM | DIPLOMA WISTRATA Dikeuarkan Tanga LeMBAR Kopala Kesara fr