Ternate,

Hal : Permohonan Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat lzin Kerja (SlK)
.

Yang tqrhormat,
Kepita Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Temate
di
Ternate,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap
No. STRA
Tempat, tanggallahir
Pendidikan terakhir
Tempat Praktik/Kerja
Alamat Praktik lain** 1.
2.
Alamat Rumah
Telp
Nomor Hp
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
Tgl. Sertifikat Konpetensi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat lzin
Kerja (SlK)* sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No.8B9/MENKES/PERru/2011 tentang Registrasi, lzin Praktik dan lzin
Kerja Tenaga Kefarmasian

a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;

b. surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/ penyaluran;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
d.pasfotoberwarnaukuran4X6sebanyak2(dua)lembardan3X4sebanyak2(dua)lembar.
e. foto Copy KTP
f. foto coppy izasah 2 lembar
g. Berkas pemohon dimasukan menggunakanMAP MERAH
h. Berkas di buat dalam rangkap 2 (Dua)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

)
Nama terang