Jenis Pelanggaran
Tanggal Kejadian
RSK Lindimara
A. KRONOLOGI
B. INVESTIGASI
C. KESIMPULAN
D. REKOMENDASI
E. TINDAKLANJUT
Nama Tandatangan
Keterangan :
Apabilapeserta investigasi lebig dari 3 orang, maka dapat dibuatkan absen khusus.