SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Ayu Sri Yuningrat Hs

No.Anggota : 01061992073362

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 01 Juni 1992

Alamat (Sesuai KTP) : Jati Perumnas RT 010/ RW 005

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak satu dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Jam Praktik

. Praktik Apoteker Praktik*)
1 440/SIPA/DPMPTSP/027/III/2021 PUSKESMAS PELAYANAN 08.00-13.00
PERAWATAN JAMBULA,
JAlAN RAYA PERTAMINA
KELURAHAN JAMBULA
2

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 03 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Apt. Ayu Sri Yuningrat Hs., S.Farm