Nama sekolah......
TAHUN PELAJARAN
Nama Sekolah : Kelas/Program : .. / ...
Mata Pelajaran : ... Semester : .. ( ..)
Jenis
No Kompetensi Dasar Indikator Materi Waktu
Penilaian
1 Ulangan Minggu ke ... bulan ....
Harian 1
Ulangan
perbaikan
2 Ulangan Minggu ke ... bulan ....
Harian 2
Ulangan
perbaikan
3 Ulangan Minggu ke ... bulan ....
harian 3
Ulangan
perbaikan
4 Ulangan Minggu ke ... bulan ....
harian 4
Ulangan
perbaikan
dst
.................................................... .......................................
NIP/NRK. - NIP/NRK.