FORMULIR PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN RUMAH TANGGA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS RIBANGKECAMATAN MUARA UYA TAHUN 2022

DESA :
BULAN :

Indikator Tunggal Jumlah Rumah

RT Persalinan Oleh Bayi dan Balita Cuci Tangan Manggunakan Menggunakan Memberantas Makan Sayur Aktifitas Fisik Tidak Merokok Sehat
Asi Ekslusif dalam rumah
NO NAMA KK /Desa Tenaga Kesehtan Ditimbang dengan sabun Air Bersih Jamban Sehat Sarang Nyamuk dan Buah stiap hari

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah