Perihal : Permohonan pembuatan Rekomendasi SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Palangka Raya
Di
Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Lestatiyano, S. Kep., Ns

Alamat : Jl. Garuda XI No. 29 RT/RW 003/022, Kel. Palangka,
Kec. Jekan Raya, Palangka Raya
Tempat, tanggal lahir : Palangka Raya, 18 September 1992
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 21 Januari 2016
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Eka Harap Palangka Raya
NIRA PPNI : 62710429630
No STR : 230171221-3515255
Tanggal kadaluarsa STR : 18 September 2026
Nomor Telp/HP : 082156952552
Email : Yanoburn@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) dari Organisasi
Profesi PPNI pada :

Nama RS/Puskesmas/Klinik : PRIMAYA HOSPITAL BETANG PAMBELUM

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy/scan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy/Scan STR aktif
4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 29 Agustus 2021

Pemohon

Lestatiyano
NIRA 62710429630
Lampiran :
1. Foto copy/scan KTP
2. Foto copy/scan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy/Scan STR aktif
4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan