PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa bangunan yang disewa di atas sebidang tanah:
Status tanah :
Atas nama :
Lokasi :
Fungsi bangunan :

Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan praktek dokter tersebut di
atas. Demikian surat persetujuan tetangga terdekat saya buat tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun.

Jakarta, ...............................................
Yang menyatakan.

Materai Rp 10.000

(............................................................)
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

No. Nama tetangga Letak Ket. Rumah/Tanah Tanda tangan

1 Kanan 1.

2 Kiri 2.

3 Depan 3.

4 Belakang 4.

Mengetahui,
Ketua RT....................... Ketua RW.....................
Kel. Kel.

( ) ( )