Staf Medik Fungsional

RS……………………., Jakarta

Hal : Permohonan Cuti Jakarta,

Kepada Yth
Direktur Medis RS…………………
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya keperluan pribadi / keluarga /dinas, maka saya mengajukan permohonan
cuti kepada Bapak selama 5 hari, mulai hari Rabu, 6 Juli 2022 sampai dengan hari Minggu, 10 Juli 2022.

Selama saya cuti, saya meminta bantuan kepada teman sejawat ……………………………………..
untuk menggantikan dan mengambil alih tugas serta tanggung jawab saya dalam pelayanan pasien:

 Rawat inap 6 Juli s/d 10 Juli 2022

 Rawat jalan -

Hormat saya,
Yang menggantikan Pemohon cuti

(……………………………………………) (…………………………………………..)

Mengetahui

Ketua SMF……………………………. Ka. Bid Pelayanan Medik

(dr ) (dr )

Tembusan Kepada Yth,

Ketua Komite Medik