Perihal : Permohonan pembuatan Rekomendasi SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Palangka Raya
Di
Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Kurnia Bagus Pranata,S.Kep., Ns

Alamat : Jl. Banteng 13 RT 4 RW 6
Tempat, tanggal lahir : Kasongan, 11 Juli 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2020
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Eka Harap Palangka Raya
NIRA PPNI : 62710688420
No STR : 230171121-4021745
Tanggal kadaluarsa STR : 11 Juli 2026
Nomor Telp/HP : 085248702698
Email : kbpns98@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) dari Organisasi
Profesi PPNI pada :

Nama RS/Puskesmas/Klinik : PRIMAYA HOSPITAL BETANG PAMBELUM PALANGKA RAYA

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 27 Januari 2022

Pemohon

Kurnia Bagus Pranata, S.Kep., Ns

NIRA. 62710688420
1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar

4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan