INDENTIFIKASI & PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KNC
No. Dokumen : C/VIII/SOP/I/18/012
No. Revisi : 002
SOP
Tanggal Terbit : 15 Januari 2018
Halaman : 1 /3
UPTD
PUSKESMAS HJ. Hudiana, SE
SULI Nip. 1960 0402 1986 12 2001

1. Pengertian Identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC merupakan
rangkaian kegiatan dalam rangka identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk menangani

apabila terjadi kesalahan dalam pemberian obat dan KNC

3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis UPTD

Puskesmas Suli Kabupaten Luwu No. 060/KAPUS/PKM-S/1/2018

4. Referensi 1. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Direktorat Jenderal

Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan RI Tahun 2006
2. Permenkes No. 74 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas
5. Prosedur / 1. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah-langkah a. Alat tulis
b. Obat-obatan
2. Petugas yang melaksanakan
a. Apoteker
b. Tenaga Teknis Kefarmasian
3. Langkah - langkah
a. Petugas obat menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC
b. Petugas obat melaporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan

1/3
 KNC ke DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
c. Petugas segera melakukan tindakan pencegahan atau penanganan
agar tidak membahayakan keselamatan pasien
d. Petugas membuat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan
e. Petugas obat memeriksa laporan dan melakukan investigasi
terhadap insiden yang dilaporkan
f. Petugas obat melaporkan kejadian tersebut ke Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
g. Petugas obat membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta pembelajaran berupa PETUNJUK/SAFETY ALERT untuk
mencegah kejadian yang sama tidak terulang kembali.
h. Petugas obat melaporkan laporan, rekomendasi dan rencana kerja
kepada Kepala Puskesmas
i. Petugas memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

6. Diagram Alir Menerima laporan apabila terjadi Melaporkan kejadian kesalahan

kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC ke
DPJP

melakukan tindakan pencegahan

membuat laporan insiden dengan atau penanganan agar tidak
mengisi formulir laporan membahayakan keselamatan
pasien

memeriksa laporan dan melakukan

melaporkan kejadian tersebut ke
investigasi terhadap insiden yang Tim Peningkatan Mutu dan
dilaporkan
Keselamatan Pasien (PMKP)

Melaporkan ke Kepala Puskesmas

membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta
pembelajaran
Memberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait

7. Unit terkait - Ruang Pemeriksaan Umum

- Ruang pemeriksaan gigi
- Ruang pemeriksaan KIA dan KB
- UGD
- Ruang rawat Inap

8. Rekaman Tanggal
No Yang dirubah Isi Perubahan mulai
Historis
diterbitkan

1/3
Perubahan 1. Alat dan bahan Bergabung dengan prosedur dan
langkah-langkah
2. Prosedur/ Ditambahkan petugas yang
Langkah- melaksanakan
15
langkah
januari
3 Dokumen terkait Dokumen terkait dihapus
2018
tertulis
4. Hal – hal perlu Hal – hal perlu di perhatikan
di perhatikan dihapus
tertulis

1/3