Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DIAH IKE WATI

NIK : 3507305212760001

Alamat Rumah : DSN. TLOGOSARI RT 01 RW 01 DESA TLOGOSARI

KEC TIRTOYUDO KAB MALANG

Telepon/Handphone : 0851.0032.1192

Bahwa sesuai permohonan Surat Izin Praktik 503.2/262/KAB/SIPBS/VII/2019,

tanggal 22 – 8 - 2019, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh

dokumen pemenuhan persyaratan yang diunggah pada sistem aplikasi adalah sah dan

asli kebenarannya.

Apabila ternyata dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data atau pemalsuan, maka

saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 4 -8-2022

Pemohon,

DIAH IKEWATI

Anda mungkin juga menyukai