SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRULLAH
Tempat Tanggal lahir : Baliangin 22 Agustus 1994
NIK : 6303162208940001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Baliangin Rt. 06 Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima bantuan
modal usaha yang digunakan untuk pengembangan usaha yang sama dalam bentuk apapun dari
Kementrian, Lembaga Pemerintahan/BUMN/BUMD/BUMDes maupun Lembaga lainnya termasuk
Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang di ambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti Pernyataan saya tidak benar.

Baliangin, 14 Agustus 2022

Calon Penerima Hibah

AMRULLAH