KOP RA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KESESUAIAN JUMLAH DANA BOP DENGAN JUMLAH SISWA
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
NUPTK/Page Id :
Jabatan : Kepala RA ....................
Nama Raudhatul Athfal :
Alamat Raudhatul Athfal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jenjang Kelas/Kelompok
Jumlah Jenis Kelamin
A B
Siswa
L P L P L P

2. Jumlah dana BOP yang diterima telah sesuai dengan jumlah siswa yang dimiliki.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan baik sengaja maupun tidak disengaja atau
memanipulasi (markup) data siswa yang mengakibatkan kesalahan dan/atau kelebihan
atas penerimaan dana BOP sehingga merugikan keuangan negara, saya bersedia
menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan pelaturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, Sukabumi, Agustus 2022

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Materai 10.000

_______________________ _______________________
 KOP MI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KESESUAIAN JUMLAH DANA BOS DENGAN JUMLAH SISWA
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
NUPTK/Page Id :
Jabatan : Kepala Madrasah....................
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jenjang Kelas Jenis
Jumlah
I II III IV V VI Kelamin
Siswa
L P L P L P L P L P L P L P

2. Jumlah dana BOS yang diterima telah sesuai dengan jumlah siswa yang dimiliki.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan baik sengaja maupun tidak disengaja atau
memanipulasi (markup) data siswa yang mengakibatkan kesalahan dan/atau kelebihan
atas penerimaan dana BOS sehingga merugikan keuangan negara, saya bersedia
menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan pelaturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, Sukabumi, Agustus 2022

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Materai 10.000

_______________________ _______________________
 KOP MTs

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KESESUAIAN JUMLAH DANA BOS DENGAN JUMLAH SISWA
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
NUPTK/Page Id :
Jabatan : Kepala Madrasah....................
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis

Jumlah
VII VIII IX Kelamin
Siswa
L P L P L P L P

2. Jumlah dana BOS yang diterima telah sesuai dengan jumlah siswa yang dimiliki.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan baik sengaja maupun tidak disengaja atau
memanipulasi (markup) data siswa yang mengakibatkan kesalahan dan/atau kelebihan
atas penerimaan dana BOS sehingga merugikan keuangan negara, saya bersedia
menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan pelaturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, Sukabumi, Agustus 2022

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Materai 10.000

_______________________ _______________________
 KOP MA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KESESUAIAN JUMLAH DANA BOS DENGAN JUMLAH SISWA
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
NUPTK/Page Id :
Jabatan : Kepala Madrasah....................
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jenis

Jumlah
X XI XII Kelamin
Siswa
L P L P L P L P

2. Jumlah dana BOS yang diterima telah sesuai dengan jumlah siswa yang dimiliki.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan baik sengaja maupun tidak disengaja atau
memanipulasi (markup) data siswa yang mengakibatkan kesalahan dan/atau kelebihan
atas penerimaan dana BOS sehingga merugikan keuangan negara, saya bersedia
menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan pelaturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui, Sukabumi, Agustus 2022

Pengawas Bina Kepala Madrasah

Materai 10.000

_______________________ _______________________