SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

SUAMI/ISTRI CALON SURVEIOR

AKREDITASI LIPA-PKP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tjiang Kumala Mira
Tempat/Tgl Lahir : Ambon, 03 Oktober 1977
Alamat : Jl. Pinang Tengah Blok C1 No. 17 perumahan BTN Pulubala Kota Gorontalo
Telepon : 0811453246

Adalah Istri dari

Nama : dr. Anwar Pasaribu

Alamat : Jl. Pinang Tengah Blok C1 No. 17 perumahan BTN Pulubala Kota Gorontalo
Telepon : 08111592907
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan kepada LIPA-PKP bahwa saya menyetujui Suami saya untuk mengikuti pelatihan
Teknis Surveior Akreditasi LIPA-PKP dan ditugaskan sebagai surveior Akreditasi jika lulus
pelatihan tersebut.

Demikian surat pernyataan persetujuan Istri calon surveior Akreditasi LIPA-PKP ini dibuat
dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 15 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Tjiang Kumala Mira