DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS KOTA BARAT

JL. Rambutan No.327 Telp. (0435) 829277 Gorontalo 96136

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

Nomor. 445 / PKM.KB / / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fanny Dunggio

NPA IDI : 95396
SIP : 503/DMPTSP/SIPD/69/V/2020
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini :

Nama : drg. Reyna Tankilisan

TTL : Gorontalo, 02 November1985
Umur : 37
Alamat : Jl. Gunung Agung No.3 Kel. Siendeng
Kec. Hulonthalangi, Kota Gorontalo
Spesialis : Dokter Gigi Umum

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat Melakukan Praktik
- Dapat Melakukan Praktik Bersyarat
- Tidak Dapat Melakukan Praktik
.

Tempat : Kota Gorontalo

Tanggal : 20 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

Dr. Fanny Dunggio

NIP. 19740720 200701 2 022

Risna Alitu, SKM Adrianus F. Rosok

Nip. 19720310 199403 2 001 Nip. 19680714 198802 1 002