PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS

(DI ISI OLEH PERAWAT)

NO. RM : RUANG :
NAMA PASIEN :
TGL. LAHIR : TANGGAL :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT : JAM :

A. PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini: Ya Tidak
Sumber informasi tentang penyakit : Dokter Perawat Keluarga Lain-lain___________
Menerima informasi lama pengobatan : Ya,___________minggu/bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di_______________________________________
Cara penularan: Airbone Droplet Kontak Cairan Tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya ___________________________________________________

B. PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH

Pasien mengetahui penyakit saat ini: Ya Tidak
Sumber informasi tentang penyakit : Dokter Perawat Keluarga Lain-lain___________
Menerima informasi lama pengobatan : Ya,___________minggu/bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak Ya, di_______________________________________
Cara penularan: Airbone Droplet Kontak Cairan Tubuh
Penyakit penyerta : Tidak Ya ___________________________________________________

C. KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya : Ya Tidak
Riwayat pengobatan sebelumnya : : Ya Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya : : Ya Tidak
Apakah pasien dapat merawat diri sendiri : : Ya Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik : : Ya Tidak
Apakah pasien dapat dipahami oleh perawat/ dokter : : Ya Tidak
Adakah risiko mencederai diri sendiri : : Ya Tidak
Adakah risiko menciderai orang lain : : Ya Tidak
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik : : Ya Tidak

D. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________________
Masalah Kebudanan : ____________________________________________________________

Perawat,

(_______________________)
Tanda tangan & nama terang