UNIVERSITAS Fakultas Kesehatan Masyarakat

Kampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021)7864976

INDONESIA
Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

Yth. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia
Kampus UI, Depok

Saya Mahasiswa Program Studi ____________________________________________ Jenjang S1 / S2 / S3

Nama Lengkap : ______________________________________________________________
NPM : ______________________________________________________________
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa*), sebutkan: _____________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
No Telpon/HP/email : ______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan PENGUNDURAN DIRI sebagai mahasiswa Program Studi

___________________________________________ terhitung sejak semester gasal/genap *) tahun
akademik _________ / _________ karena _____________________________________________________

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanggal ____________________
Hormat saya, Mengetahui
Orangtua/wali
Materai 10.000

( ) ( )

Tembusan:
Yth. Ketua Program Studi ___________________________________ **)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

**) Isikan dengan nama program studi