Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

Yth. Bapak/ibu Dokter


Di Puskesmas
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama pasien :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
No. Hp/Telpon :

Vital Sign : TD ;
HR ;
RR ;
Temp ;
Keluhan :

Suspek :

Terapi :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, atas kerjasama dan perhatiannya
Bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

( )

Anda mungkin juga menyukai