PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon( 0280 ) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat /Gol :
Jabatan :
Tugas Tambahan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA untuk :

a. Melaksanakan Izin belajar dan tetap masuk kerja dan melaksanakan tugas tugas
kedinasan sesuai dengan tugas dan fungsi jabatan;
b. Tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat / jabatan yang lebih tinggi
kecuali terdapat formasi / peta jabatan yang mempersyaratkan kompetensi sesuai
ijazah yang diperoleh;

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang,
Yang Membuat Pernyataan

( )