POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
HIMPUNAN MAHASISWA
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 8C Surabaya
Website :http://www.hima-d3kepsoetomo.tk/ Email : Himad3kepsoetomo@gmail.com
Surabaya, 30 Juli 2022
SURAT PERNYATAAN
No : SPT/02/A/1.1/171/2022
Tentang
Perizinan Kegiatan Kemah Bakti Program Studi DIII Keperawatan Soetomo Surabaya
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :
No. Telepon :
Sehubung dengan kegiatan Kemah Bakti Program Studi DIII Keperawatan Soetomo
Poltekkes Kemenkes Surabaya MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERIKAN IZIN *)
kepada ANAK/PERWALIAN *)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Alamat :
Nomor Telepon :
Bersedia mengikuti syarat dan ketentuan mengikuti Kemah Bakti 2022 sebagai berikut :
1. Peserta merupakan mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya prodi DIII.
Keperawatan Soetomo.
2. Bersifat WAJIB bagi Tingkat 2.
3. Jika tidak mengikuti pada tahun ini maka WAJIB mengikuti Kemah Bakti di tahun depan
bersama adik tingkat.
4. Seluruh peserta WAJIB mengikuti rangkaian kegiatan mulai dari awal sampai akhir
kegiatan.
5. Seluruh peserta WAJIB menjaga sopan dan santun pada saat mengikuti Kemah Bakti
2022.
6. Seluruh peserta WAJIB membawa dan mengumpulkan list barang bawaan yang sudah
ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
dan di pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Nama Orang Tua Nama Mahasiswa

Materai 10.000

(………………………………) (………………………………)