Nama :
NISN :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Anak ke…dari… :
Alamat :
Telepon :
Sekolah asal :
Di kelas :
Pada tanggal :
Tinggal dengan :
a. Ayah :
Pekerjaan/penghasilan :
Pendidikan :
Alamat/Telepon :
b. Ibu :
Pekerjaan/penghasilan :
Pendidikan :
Alamat/telepon :
Nama Wali :
Alamat Wali :
Pekerjaan Wali :
Telepon :