LAPORAN KEGIATAN BIMBINGAN AKREDITASI

Hari/ tanggal : Kamis, 18 Agustus 2022

Jam : 13.00 sd 15.00 WIB
Acara : Bimbingan Akreditasi Pokja Program Nasional
Tempat : Aula RSUD Tengku Rafi’an
Pembimbing : dr. Isi Mularsih, MARS

Hasil Bimbingan :

No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

PN.1 Rumah sakit
melaksanakan program
PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi Revisi regulasi dan panduan PONEK
tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan -
oleh rumah sakit dengan rincian tugas
dan tanggungjawabnya.

3 Terdapat program kerja yang menjadi 1. Program kerja dibuat per tahun
acuan dalam pelaksanaan program 2. Pelatihan Tim PONEK bisa berupa In house Training.
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan 3. Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi baru lahir,
tujuan IMD, ASI eklusif dan edukasi.
 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

4 Terdapat bukti pelaksanaan PONEK di -

Rumah sakit

5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau Pemantauan meliputi :

dan di evaluasi secara rutin
1. Angka keterlambatan SC (standar < 30 menit sejak
ditetapkan SpOG pada kasus emergensi, hal ini masuk
indikator mutu RS)
2. Angka kematian Ibu dan Anak.
3. Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru
lahir.

PN.1.1 Untuk 1 Rumah sakit menetapkan program Masuk ke dalam pedoman atau panduan PONEK
meningkatkan efektifitas pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada 2 Rumah sakit melakukan pembinaan Melibatkan PKRS
jejaring fasilitas terhadap jejaring secara berkala.
Kesehatan rujukan yang
ada.

3 Telah dilakukan evaluasi program Melibatkan PKRS

pembinaan jejaring rujukan.

PN. 2 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi -

 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

melaksanakan program tentang pelaksanaan penanggulangan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
tuberkulosis.
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah -
sakit beserta program kerjanya

3 Ada bukti pelaksanaan promosi -

Kesehatan, surveilen dan upaya
pencegahan tuberkulosis

4 Tersedianya laporan pelaksanaan -

promosi kesehatan

PN.2.1 Rumah sakit 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan -

menyediakan sarana dan yang memenuhi pedoman pencegahan
prasarana pelayanan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai
peraturan perundang- 2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan Ruangan bertekanan negatif
undangan. rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.

3 Tersedia ruang pengambilan spesimen -

 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

sputum yang memenuhi pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.

PN. 2.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Dibuat 1 tahun, masuk standar nasional mutu RS (Kerjasama
telah melaksanakan kepatuhan staf medis terhadap panduan dengan PMKP)
pelayanan tuberkulosis praktik klinis tuberkulosis.
dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis 2 Rumah sakit merencanakan dan -
sesuai peraturan mengadakan penyediaan Obat Anti
perundang-undangan. Tuberkulosis.

3 Rumah sakit melaksanakan pelayananTB -

MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).

4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan Data 12 bulan

dan pelaporan kasus TB Paru sesuai
ketentuan.

PN.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan 1. Revisi program kerja tahunan sesuai dengan program
melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS sesuai
 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

penanggulangan ketentuan perundangan. pemerintah.

HIV/AIDS sesuai dengan
peraturan perundang- 2. Boleh saja memasukan nama kegiatan dalam Rancangan
Bisnis Anggaran RSUD dengan di rinci setiap kegiatan dan
undangan
dijabarkan besaran nilai untuk petugas yang terjun
kelapangan dengan besaran mengacu kepada standar yang
ada, atau bisa didiskusikan dengan orang keuangan, atau
dapat menggunakan SPJ sebagai perjalanan Dinas

2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi -

rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.

3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan -

PITC dan PMTC

4 Rumah sakit memberikan pelayanan -

ODHA dengan faktor risiko IO.

5 Rumah sakit merencanakan dan -

mengadakan penyediaan Anti Retro Viral
(ART).

6 Rumah sakit melaksanakan pemantauan Sesuai dengan program kerja yang telah dibuat
dan evaluasi program HIV/AIDS

PN. 4 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan 1. Membuat pedoman Stunting dan Wasting RS
 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

melaksanakan program tentang pelaksanaan program gizi. 2. Membuat program kerja 1 tahun.
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
2 Terdapat tim untuk program penurunan -
prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit

3 Rumah sakit telah menetapkan sistem -

rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.

PN. 4.1 Rumah Sakit 1 Rumah sakit membuktikan telah Laporan kegiatan mulai Mei 2022.
melakukan edukasi, melakukan pendampingan intervensi dan
pendampingan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
intervensi dan rujukan kepada rumah sakit kelas di
pengelolaan gizi serta bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
penguatan jejaring rujukan masalah gizi.
rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya 2 Rumah sakit telah menerapkan sistem Laporan kegiatan mulai Mei 2022.
dan FKTP di wilayahnya pemantauan dan evaluasi, bukti
serta rujukan masalah pelaporan dan Analisa.
gizi.
 No.
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi Pembimbing
Urut

PN. 5 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan Program KB masuk ke dalam Renstra / RKA RS
melaksanakan program tentang pelaksanaan PKBRS.
pelayanan keluarga
berencana dan 2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh -
kesehatan reproduksi di direktur disertai program kerjanya.
rumah sakit beserta
pemantauan dan 3 Rumah sakit telah melaksanakan program -
evaluasinya. KB Pasca Persalinan dan Pasca
Keguguran.

4 Rumah sakit telah melakukan -

pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
PKBRS.

PN. 5.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan -
menyiapkan sumber obat kontrasepsi dan sarana penunjang
daya untuk pelayanan KB.
penyelenggaraan
pelayanan keluarga dan 2 Rumah sakit menyediakan layanan -
kesehatan reproduksi. konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.

3 Rumah sakit telah merancang dan Renovasi ruangan

menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai.
 Siak, 18 Agustus 2022

Ketua POKJA PROGRAM NASIONAL

Dr. Erneti Aziz, SpP