Tanggal Penyerahan Berkas :

FORMULIR PERSYARATAN PELANGGAN BARU

Nama Pelanggan :

Alamat Pelanggan :

No. Tlp/Fax :

Surat Ijin PBF/RS/Apotik/Toko Obat :

Nama Apoteker Pen. Jawab :

Nomor SIKA/SIPA :

Nama Asisten Apoteker 1 :

2 :

Nomor SIKTTK AA 1 :

AA 2 :

No. SIUP :

No. NPWP :

Status Badan Usaha :

Nama Pemilik :

Alamat Pemilik :

Lampiran :

1. Foto Copy Surat Izin (Rumah Sakit, Apotek, Pedagang Besar Farmasi, Toko Obat,Depo Farmasi,
Poliklinik, Sub. Distributor, Penyalur Alat Kesehatan)
2. Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Usaha (NPWP)
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik dan Penanggung Jawab (Apoteker)
5. Mengisi Formulir Spesimen Contoh Tanda Tangan)

KOLOM SPESIMEN TANDA TANGAN STEMPEL OUTLET

APOTEKER

AA1 AA2
ASISTEN
APOTEKER (AA)

KETERANGAN : (Diisi oleh PT. Penta Valent)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,

Spv Sales APJ BCC Branch Manager