PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON DTP JATI BARU
Jl. RayaJatibaru No.01DesaJatibaru Kec.Ciasem E-MAIL. pkmjatibaru@gmail.com Kode Pos 41256

FORMAT SURVEI KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS NON DTP JATIBARU

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

Berilah tanda () pada tempat yang tersedia sesuai dengan pendapat atau penilaian anda dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini :

PERTANYAAN 1 2 3 4
Sangat Tidak Puas Sangat
NO
Seberapa puaskah anda terhadap : Tidak Puas Puas
Puas
1 Keramahtamahan petugas?

2 Kesiapsiagaan petugas?

3 Kecepatan pelayanan?

4 Kelengkapan & kejelasan yang diberikan?

5 Kebersihan tempat pelayanan?

6 Ketertiban pelayanan?

7 Kenyamanan Puskesmas?

TANDA TANGAN

(……………………………………)