PENGAJUAN KARIS / KARSU :

1. Mengisi Blanko Laporan Perkawinan (stempel basah/asli)

2. Fotokopi Surat Nikah di legalisir
3. Fotokopi SK Capeg
4. Fotokopi SK PNS
5. Pas foto hitam-putih terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lbr
6. Surat Keterangan janda / duda
7. Surat Kematian
8. Surat Pengantar dari Puskesmas (stempel basah / asli)
Masing – masing rangkap 4 (empat)
PENGAJUAN KARPEG :
1. Fotokopi SK Capeg
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4. Fotokopi STTPL (Prajabatan)
5. Pas foto hitam – putih terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lbr
6. Surat Pengantar dari Puskesmas (stempel basah / asli)
Masing – masing rangkap 4 (empat)
PENGAJUAN TASPEN :
1. Fotokopi SK Capeg
2. Fotokopi Model DK
3. Fotokopi SPMT
4. Surat Pengantar dari Puskesmas (stempel basah / asli)
Masing – masing rangkap 4 (empat)

PERSAYARATAN UANG TASPEN

BLANGKO FORMULIR PEMBAYARAN PERTAMA
FOTO COPY KTP 1 LEMBAR
FOTO COPY BUKU REKENING BANK/TABUNGAN 1 LEMBAR
FOTO SUAMI + ISTRI UKURAN 3X4 MASING MASING 2 LEMBAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Raci km 15 Bangil Pasuruan Jawa Timur 67153
Telepon(0343) 748909 Fax. (0343) 747919 Email : dinkes.pasuruankab.goid
Kepada :
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan Pelatihan Daerah
Kabupaten Pasuruan
di
PASURUAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : 882.3 / /424.072/2021

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya KETERANGAN

1.
Laporan Perkawinan Kedua 1 (satu) Bendel Disampaikan dengan
An Muhammad Irfan Firmanda, Amd. hormat untuk
Kep menjadikan periksa
Nip : 199201152020121012 dan atas bantuannya
disampaikan terima
kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

dr. ANI LATIFAH M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 19660916 199602 2 001
 Pasuruan,
Kepada
Yth. BAPAK BUPATI PASURUAN
DI
PASURUAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini berdasarkan permohonan tertulis dari :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat & tgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Terhadap Tuhan :
Yang Maha Esa :
j. Alamat :

Dengan ini memberikan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita / Pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas
:
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi
 f. Instansi :
g. Tempat & Tgl lahir
:
h. Jenis Kelamin
i. Agama / Kepercayaan Terhadap Tuhan
Yang Maha Esa :
j. Alamat
:

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy surat nikah / akta perkawinan dilegalisir rangkap 3 (tiga)
b. Salinan/ Fotocopy SK Calon Pegawai rangkap 3 (tiga)
c. Pas foto hitam putih istri / suami ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan ini, maka mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan laporan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kapus Nama Pemohon

NIP. NIP

PENGAJUAN KARIS / KARSU :

9. Mengisi Blanko Laporan Perkawinan (stempel basah/asli)
10.Fotokopi Surat Nikah di legalisir
11.Fotokopi SK Capeg
12.Fotokopi SK PNS
13.Pas foto hitam-putih terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lbr
 14.Surat Keterangan janda / duda
15.Surat Kematian
16.Surat Pengantar dari Puskesmas (stempel basah / asli)
Masing – masing rangkap 4 (empat)