MADRASAH TAHFIDZ AL-QUR’AN DAN HADITS

PERSATUAN ISLAM BABAKAN CIKAO

Sekretariat: Perum Bumi Gandasari Blok VII No.113 RT 023/ RW 07
Desa Cigelam Kecamatan Babakan Cikao Telp. 081384871625
PURWAKARTA
KODE POS 41151

FORMULIR PENDAFTARAN
MADRASAH TAHFIDZ AL QUR’AN & HADITS

NO : …………………………………………….
NAMA LENGKAP : …………………………………………….

JENIS KELAMIN : …………………………………………….

TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………….
ASAL SEKOLAH : …………………………………………….
NAMA ORANG TUA : …………………………………………….
PEKERJAAN ORANGTUA : …………………………………………….
NO. TELP ORANGTUA : …………………………………………….

Purwakarta, 2017

Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Orangtua

Foto
Ukuran
3x4

(………………………) (………………………….)

SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN

 Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan

 Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,-
 Uang syahriah bulanan Rp. 100.000,-/ bulan
 Uang pengadaan fasilitas Rp. 1.000.000,- (bisa dicicil)

Contact Person:
1. Ummi Ikhlas 087778761082 (Sekretaris)
2. Bu Diding 085314007874 (Bendahara)