Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA LAGU GOLDEN MEMORIES

ANTAR OPD/KECAMATAN TINGKAT KABUPATEN

1. NAMA OPD/ KECAMATAN : DINAS KESEHATAN

2. ALAMAT : JL. VETERAN NO. 60

3. NAMA PESERTA : DADAN, SE

4. NO. HP : 087879633319

a. JUDUL LAGU PILIHAN : SIMFONI YANG INDAH

b. NADA DASAR :

c. YANG MEMPOPULERKAN/ : BOB TUTUPOLI

VERSI

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti syarat dan ketentuan yang berlaku.

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PURWAKARTA

H. DADAN, SE
NIP. 19630915 198803 1 009

Anda mungkin juga menyukai